第1篇 醫(yī)院核心制度：會診制度
醫(yī)院十四項核心制度:會診制度
一、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他專科協(xié)助診療者,需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到專科檢查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫(yī)務科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。
七、科內、院內、院外的集體會診:經治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
第2篇 醫(yī)院核心制度之查對制度
醫(yī)院十三項核心制度之查對制度
1.臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
1.1執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
1.2清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
1.4輸血前,需經兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,輸血后,袋內余血保留12-24小時,以備必要時查對。
2.醫(yī)囑查對制度
2.1主班護士將醫(yī)囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時醫(yī)囑后,應兩人核對無誤,方可執(zhí)行。發(fā)現問題及時糾正,同時向護士長匯報。
2.2執(zhí)行臨時醫(yī)囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執(zhí)行時間并簽名。如對醫(yī)囑有疑問,待問清楚后再執(zhí)行。
2.3口頭、電話醫(yī)囑不執(zhí)行,如遇特殊情況(如搶救)醫(yī)生下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者復述一遍然后執(zhí)行,并及時補寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓿,經核對無誤方可丟棄。
2.4重整醫(yī)囑經核對,護士長每天查對醫(yī)囑一次。
3.發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本的查對制度。
3.1發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本前必須嚴格執(zhí)行三查七對制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。
3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。
3.4門診注射應核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法,告知注射時間、方法、地點等。
3.5操作前應檢查藥品有效期、藥品質量:
如(a)水劑、片劑有無變質。
(b)有無混濁沉淀。
(c)安瓿針劑有無裂縫。
(d)瓶口有無松動。
3.6擺藥后需經人核對,準確無誤方可使用。
3.7應用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時,要反復核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復核,同時給予多種藥物時,需注意配伍禁忌。
3.8注射、發(fā)藥時,如病人或家屬提出疑問,應及時查清方可執(zhí)行。
3.9搽藥前還應查對藥物的先后次序和部位。
4.手術室查對制度
4.1送病人前、入手術室前、手術前三次仔細核對床號、姓名、手術部位、手術時間、麻醉方法、術前用藥、術前準備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。
4.2麻醉實施前,三方需依次對患者的14項內容進行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
4.3手術開始前,三方需共同核查三項內容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。
4.4最后在患者離開手術室前,三方要共同完成四項核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查,并清點手術用物、確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。
4.5手術安全核查應由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
5.輸血查對制度
5.1去血庫取血時,需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時間。
5.2輸血前需查對輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3輸血前必須經兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果,確認無誤簽名后方可輸入,輸血時需注意觀察,保證安全。
5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應方可處理。
5.5檢驗科在進行血型鑒定和交叉配血試驗,工作時必須兩人'雙查雙對'。
5.6發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期及血液質量等。
6.藥房查對制度
6.1配方時,藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到'四查十對'。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數量、標簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
6.2發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
7.檢驗科查對制度
7.1采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
7.2收集標本時,查對科別、姓名、性別、化驗單聯(lián)號、標本數量和質量。
7.3檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
7.4檢驗后,查對目的、結果。
7.5發(fā)報告時,查對科別、病房、病人信息。
7.6應指定專人經?；蚨〞r檢查試劑的準確性。
8.病理室查對制度
8.1收集標本時,查對科室、姓名、性別、病理單聯(lián)號、標本、固定液。
8.2制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
8.3診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標本名稱、病人姓名、科別。
8.5癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫(yī)師復查無誤后再發(fā)出。
8.6發(fā)報告時,查對病人信息、科別、病房。
9.放射科查對制度
9.1檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2發(fā)報告時,查對病人信息、攝片部位、科別。
9.3*線攝片時,如有疑問,應及時請上級醫(yī)師核對;*線診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出。
9.
4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10.消毒供應中心查對制度
10.1準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
10.2發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期及件數。
10.3收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。
10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結果;化學滅菌要查對溶液濃度,浸泡時間。
11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)
11.1檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
第3篇 醫(yī)院核心制度：新技術準入制度
醫(yī)院十四項核心制度:新技術準入制度
加強新技術、新業(yè)務的準入管理是醫(yī)院的重要工作之一,醫(yī)院鼓勵學科發(fā)展及開展新技術、新業(yè)務。
一、本規(guī)定所稱的新技術、新業(yè)務,是指填補醫(yī)院空白并具有先進性、實用性的技術或業(yè)務。
二、開展的新技術、新項目須符合國家有關法律、法規(guī)的要求與職業(yè)道德,確保其實施的安全性、有效性與適宜性。
三、在開展新技術、新業(yè)務時必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應的保障措施。
四、醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術,對須經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目,必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德,嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批,未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。
五、開展新技術、新業(yè)務的相關衛(wèi)技人員原則上應當具有中級職稱以上,具有較強的專業(yè)知識,接受相應的專業(yè)技術培訓,掌握相關的知識和技能,具有較豐富的應急意外事件發(fā)生處理的經驗。
六、新技術、新業(yè)務的開展須經科內充分論證后上報醫(yī)教科審批備案后實施,屬三級醫(yī)院開展的或高風險新技術、新業(yè)務須經院技術委員會相關人員論證并經院領導批準后實施。
第4篇 醫(yī)院核心制度：查對制度
醫(yī)院十四項核心制度:查對制度
一、臨床科室
(一)開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。
(二)醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前,應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時,不明白要核查清楚。口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
(五)搶救時,對口頭醫(yī)囑,護士要重復一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時,須經二人核對。
(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
(八)輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
(九)輸血
1.護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。
2.輸血前,應核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號,需經兩人核對無誤后,方可輸入。
3.輸血時須注意觀察,保證安全。
(十)醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時,必須認真、仔細、準確、及時,反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現有不合理、錯誤或疑問時,應暫時停止,并及時向有關醫(yī)師提出,待得到解決時再執(zhí)行。
二、手術室
(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。
(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。
(三)有關人員要查無菌包內滅菌指標,手術器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。
(四)手術切皮前,實行'暫定',由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。
(五)凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
(六)除手術過程中神志清醒的患者外,應使用'腕帶'作為核對患者信息依據。
(七)使用麻毒限劇藥物時,應仔細核對,并經二人復查后方可使用。
(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術完畢后方可丟失。
三、藥房
(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(二)配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。
(三)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
四、血庫
(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要'雙查雙簽',一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
(二)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
五、檢驗科
(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
(二)送驗標本應新鮮,收集方法和安放容器應正確,標本容器上應有標記,檢驗單應逐項填寫。
(三)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。
(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。
(五)檢驗后,查對目的、結果。
(六)發(fā)報告時,查對科別、病房。
六、病理科
(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本數量、固定液。
(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發(fā)報告時,復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。
七、醫(yī)學影像科
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。
(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
(三)高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
九、供應室
(一)準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
(二)發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
(三)收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。
(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、性別。
其他科室應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
第5篇 醫(yī)院核心制度之首診負責制
醫(yī)院十三項核心制度之首診負責制
(一)首診負責制
1. 各科室對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者,首診醫(yī)師均不得拒診。
2. 門診病人:首診科室在接診后,應詳細詢問病史,若判斷為非本科疾病患者,做好必要的相關檢查并認真書寫門診病歷后,再建議其應去相應科室就診。
3. 急診重病危病人:重?；颊呷绶潜究剖曳懂?首診醫(yī)師應首先對患者進行應急處理,并馬上通知有關科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施、做好有關移交手續(xù)后方可離開;如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負責。
4. 本院皮膚科接待首次就診的傳染病(如性病、艾滋病、麻風病等)患者后,首診醫(yī)師應認真詢問病史,進行常規(guī)體檢,書寫門診病歷,然后作轉科處理,引導患者到相應科室就診。
第6篇 醫(yī)院核心制度之死亡病例討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫(yī)務科報告;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持,本科醫(yī)護人員和參與搶救的醫(yī)師、護士均應參加,必要時請醫(yī)務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫(yī)師匯報病史;負責搶救的經治醫(yī)師匯報搶救經過,陳述死因;主治醫(yī)師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫(yī)師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經分管院長或醫(yī)務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經治醫(yī)師對特殊病例討論的發(fā)言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,報醫(yī)務科備案。
第7篇 醫(yī)院核心制度之手術前討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之手術前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。
2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。
3. 術前討論一般在手術前2-3天內完成,緊急較大手術中隨時召開。
4. 討論內容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術協(xié)議。
4.3 明確患者的手術條件,經治醫(yī)師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發(fā)生的危險、意外和并發(fā)癥及其它預防措施。
4.5 根據患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術室配合的要求。
4.9 術后注意事項。
5. 討論時由經治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經治主治醫(yī)師補充。
6. 討論時應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統(tǒng)一,科主任或負責主治醫(yī)師作出明確結論。
7. 術前討論意見及結論應要詳細地記入病歷。
第8篇 醫(yī)院核心制度之疑難病例討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之疑難病例討論制度
1. 討論范圍
1.1 疑難病例定義:指少見病和罕見病;或一些常見病由于表現不典型時,容易誤診或漏診;或由于幾種常見病并存時,呈復雜表現,不易診斷的病例。
1.2 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。
2. 由科主任或主任(副)醫(yī)師主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3. 討論前
3.1 負責床位的實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關病例材料整理完善。
3.2 住院醫(yī)師匯報病史,介紹病情和診療過程;
3.3 主治醫(yī)師應詳細分析病情,提出討論目的;
3.4 主任(副)醫(yī)師結合國內、外資料綜合分析制定診治措施。
4. 主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、三級醫(yī)師發(fā)言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
第9篇 醫(yī)院核心制度：三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十四項核心制度:三級醫(yī)師查房制度
一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內容:
(一)住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
(二)主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(三)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
第10篇 醫(yī)院核心制度分級護理制度
醫(yī)院十四項核心制度:分級護理制度分級護理是醫(yī)師根據患者病情的輕重緩急,以醫(yī)囑形式下達的護理等級。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特級護理
(一) 病情危重,隨時會出現病情變化而需進行搶救的病人。
(二) 各種重大手術、復合傷、實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)等需要嚴密監(jiān)護病情的病人。
(三) 特殊危重病人,家屬或單位要求特護者。
(四) 嚴重工傷事故者。
二、 一級護理
(一) 凡具有嚴重心、腎、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二) 手術后或治療期間需要嚴格臥床休息,生活不能自理者。
(三) 各種原因引起的急性失血、腦血管疾患、高熱、昏迷、驚厥、休克等病人。
(四) 癱瘓、晚期癌癥、驚厥、子癇、早產兒、牽引及臥石膏床等病人。
三、 二級護理
(一) 病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩(wěn)定但仍需臥床休息的病人。
(二) 年老體弱或慢性病,不宜過多活動的病人。
(三) 普通手術后、輕型先兆子癇、外陰破裂縫合的病人。
四、 三級護理
(一) 輕癥、一般慢性病、術前檢查準備階段、正常待產婦。
(二) 各種疾病恢復期,可以下床活動,生活可以自理的病人。
第11篇 醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度
1. 查房時間
1.1 主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負責病區(qū)大查房。
1.2 主治醫(yī)師:帶領實習醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。
1.3 住院、進修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院醫(yī)師應當于病人入院2小時內查房,并于8小時內完成首次病程錄;主治醫(yī)師應當于病人入院48小時內查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應當于病人入院72小時內查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括:疾病診斷依據,必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應注意的問題。
4. 危重病例:住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括:當前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
5. 疑難病例:每周必須進行三級查房,必要時組織院內、外會診。主任查房記錄中應包括:癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。
6. 住院醫(yī)生應在查房前做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。
7. 查房內容:
7.1 住院、進修醫(yī)師查房
7.1.1 查房對象:對分管病人進行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。
7.1.2 查房準備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。
7.1.3 查房內容:督促上級醫(yī)師查房時實習醫(yī)師的準備工作,完成病史(主訴、現病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結果、初步診斷;并對實習醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。
7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗?、階段小結、出院記錄。(b)督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。
7.1.5 教學:對實習醫(yī)師督導,做好實習醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫;對實習醫(yī)師進行教學查房,查房時進行考查性提問。
7.2 主治醫(yī)師查房
7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:對所分管病人進行系統(tǒng)查房。
7.2.3 查房準備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內第一次診斷、決定制定具體診療計劃。
7.2.4 查房內容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點評住院醫(yī)師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充,尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項指示。
7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。
7.2.6 帶教:對下級醫(yī)師應嚴格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私,關鍵詞用英文;認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質量,修改病史,對不合格病歷應責令重寫,明確指出工作中的不足;帶領下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的帶教工作的完成情況。
7.3 主任(副)醫(yī)師查房
7.3.1 查房對象:新病人3天內查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內連續(xù)查房。
7.3.2 查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內連續(xù)查房。
7.3.3 查房準備:組織討論、考查提問。
7.3.4 查房內容:指導疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;查房時應介紹國內外最新診療進展,并有選擇性地指導臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。
7.3.5 帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術)方案新進展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析,講述時中英文相結合;對下級醫(yī)師督導、啟發(fā)式提問,結合臨床實踐介紹國內外新進展;對各級醫(yī)師嚴格要求,科學管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。
第12篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)囑制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)囑制度
1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。
2. 醫(yī)囑要求層次分明,內容清楚。轉抄和整理必須準確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填'取消'字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行,必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑,下達口頭醫(yī)囑,護士需復誦一遍,經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
4. 護士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當日醫(yī)囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后,需經另一人認真查對后,方可執(zhí)行。
5. 手術后要停止術前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交代清楚,并在護士交班本上注明。
7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在現場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。
8. 通過醫(yī)院his系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院,要有嚴格授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。
