第1篇 醫(yī)院核心制度：臨床輸血管理制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:臨床輸血管理制度
一、輸血原則
(一)臨床輸血應(yīng)當(dāng)按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,杜絕不必要的輸血。
(二)積極鼓勵(lì)通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻(xiàn)血。
(三)對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻(xiàn)血外,原則上不得申請用血。
(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。
(五)輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。
二、用血申請、審批
(一)決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷,無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,記錄入病歷。
(二)申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》,不得缺項(xiàng),同時(shí)由上級醫(yī)師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科(血庫)備血。
(三)急救用血,臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血,再由上級醫(yī)師簽字(或補(bǔ)簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對于大量輸血病人需提前對病人進(jìn)行評估并將評估預(yù)輸血情況通報(bào)輸血科以便組織血源。
(四)對擇期手術(shù)者,應(yīng)大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻(xiàn)血。
(五)對特殊情況下的輸血(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時(shí)應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,記錄入病歷。
(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執(zhí)行。
三、輸血登記
(一)所有臨床輸血(包括成分血)的出入庫均嚴(yán)格按照《輸血科建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)工作。
(二)每一季度對臨床用血情況進(jìn)行分析,向輸血管理委員會及分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
四、輸血反饋
(一)輸血病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí),臨床醫(yī)生要根據(jù)病人反應(yīng)情況及時(shí)進(jìn)行處理并通知輸血科,輸血科根據(jù)具體情況協(xié)助處理,必要時(shí)通知血站協(xié)助處理。
(二)臨床醫(yī)生在處理結(jié)束后需認(rèn)真填寫《輸血反應(yīng)記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統(tǒng)計(jì)工作。
(三)檢驗(yàn)科每月對反饋意見匯總并進(jìn)行分析,結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科、分管院長。
第2篇 醫(yī)院核心制度：危重患者搶救制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。科主任或(副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長,以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、各種記錄及時(shí)全面,有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄,記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨之將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救工作者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一邊,并于醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
五、危重?fù)尵炔∪藝?yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對目前病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時(shí)安排權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。
第3篇 醫(yī)院核心制度之臨床用血審核制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之臨床用血審核制度
1.臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。
2.血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液,不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。
3.各科室用血,必須根據(jù)輸血原則,嚴(yán)防濫用血源。
4.預(yù)約血辦法:患者需輸血時(shí),應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單,值班護(hù)士按醫(yī)囑行'三對'后,給病人采交叉血,試管上應(yīng)貼標(biāo)簽,并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫。
5.血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量,應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。
6.血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí),應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對,無誤后將標(biāo)本收下備血。
7.血庫所備各型血液,應(yīng)有明顯的標(biāo)志,分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi),并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。
8.血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn),必要時(shí)復(fù)查血型,并觀察全血,應(yīng)無脂血、無溶血,血袋應(yīng)密封,絕對無誤,方可發(fā)出。
9.取血護(hù)士在取血時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目,無誤后方可將血液拿出血庫。
10.如果輸血出現(xiàn)反應(yīng),應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況,并與血站一并查明原因。
11.血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量,庫存血量賬目清楚,認(rèn)真保管,非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),不得私自銷毀。
第4篇 醫(yī)院核心制度：疑難病例討論制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應(yīng)組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出,科主任或主任副主任)醫(yī)師主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,并報(bào)告病情。
四、入院二周未確診的病例,應(yīng)組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任提出,報(bào)請醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任主持,必要時(shí)也可邀請醫(yī)務(wù)科派人主持,以便于各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào),盡早制定治療方案。科間聯(lián)合討論時(shí),由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
五、參加討論人員,應(yīng)根據(jù)討論目的發(fā)表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結(jié)果,由主持人負(fù)責(zé)歸納總結(jié)。
六、討論過程中,主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù);
(三)病情報(bào)告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等;
(六)討論結(jié)果。
七.討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)納入病案。
第5篇 醫(yī)院核心制度：會診制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:會診制度
一、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。
三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,如有設(shè)備、場地等特殊要求,可到?？茩z查。
五、全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科,由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)院應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫(yī)務(wù)科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。
第6篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
1. 值班醫(yī)師:在上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,服從上級醫(yī)師分配,堅(jiān)守工作崗位,不得擅自離崗。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。對病人嚴(yán)密觀察,做好各項(xiàng)記錄。交接班及醫(yī)療文書的登記工作。
1.1 經(jīng)治醫(yī)師:與值班醫(yī)師做好交接班工作。
1.2 主任醫(yī)師:做好交接班講評工作。
2. 值班時(shí)間、紀(jì)律、要求
2.1 時(shí)間:病房實(shí)行24小時(shí)值班制度,值班時(shí)間分為日班和夜班,日班自上午8時(shí)晨交班起至下午17時(shí),夜班自下午17時(shí)至次日上午8時(shí)晨交班。
2.2 值班期間值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律,堅(jiān)守工作崗位,履行職責(zé)。
2.3 病房值班按照每月排班表進(jìn)行輪替,值班人員不得以任何理由缺席值班。
2.4 值班人員之間在協(xié)商的基礎(chǔ)上可以相互換班并匯報(bào)病房住院總,但排班表上的當(dāng)值醫(yī)生有責(zé)任督促換班醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)到崗。若發(fā)生換班醫(yī)生沒有準(zhǔn)時(shí)到崗或脫崗,由該換班醫(yī)生負(fù)全部責(zé)任。如因某些特殊原因造成的遲到情況,由醫(yī)務(wù)科和人事科調(diào)查情況后再做處置決定。
2.5 值班醫(yī)生不得讓沒有值班資格的醫(yī)生或其他人員代班,否則以曠工論處。
2.6 值班醫(yī)生接班前必須認(rèn)真閱讀交班報(bào)告及查看病歷醫(yī)囑,交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療等交代不清,應(yīng)立即查問交班醫(yī)師。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)交班有問題,應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)解決或說明;接班后如因交班不清,發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
2.7 夜間必須在值班室留守,值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者,應(yīng)將去向告知值班護(hù)士并在白板上注明,禁止離院,杜絕無故離崗。
2.8 值班醫(yī)師對交接本上的病例進(jìn)行查房,了解核實(shí)病情和診療情況,便于值班期間病情的觀察和處理。
2.9 處理各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)情況和問題,對當(dāng)天手術(shù)病例、新病人、危重患者、急診入院病人等特殊檢查病人重點(diǎn)查房,危重病人床邊交班。
2.10 遇有疑難問題處理,應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師或行政總值班請示匯報(bào)。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或病人家屬呼叫,應(yīng)立即對診視病人進(jìn)行處理,嚴(yán)禁在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。
2.11 急會診10分鐘內(nèi)到場。
2.12 參加下午主任查房并做好記錄。交接本上必須注明'***主任查房'。
2.13 每日晨交班,值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向上級醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病人的情況及尚待處理的工作。
2.14 值班醫(yī)師應(yīng)耐心、仔細(xì)解答病人及家屬關(guān)于醫(yī)療的詢問。
2.15 值班結(jié)束前必須完成本班的各項(xiàng)工作,寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單,處理好用過的物品。在交接班記錄本上對值班期間發(fā)生的重要情況和下一班需要重點(diǎn)關(guān)注的病人進(jìn)行記錄;遇有特殊情況,必須做詳細(xì)交代,與接班者共同做好工作方可離去。
2.16 值班醫(yī)生書寫交班報(bào)告,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性,運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自離開崗位,否則以曠工論處,并對由此產(chǎn)生的一切后果負(fù)全責(zé)。
3. 交接班時(shí)間、要求、記錄
3.1 時(shí)間:下午17時(shí)值班醫(yī)師與病人經(jīng)治醫(yī)師交接班;次日上午8時(shí)晨會,值班醫(yī)師向全科進(jìn)行交班。
3.2 床位(手術(shù))醫(yī)師下班前必須在交班本上做簡要記錄。
3.3 重危病人應(yīng)床邊交接班。但須注意保護(hù)性醫(yī)療措施制度,值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實(shí)病情和診療情況,以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應(yīng)及時(shí)提出,交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò),接班后發(fā)生的一切問題原則上應(yīng)有接班者負(fù)責(zé)。
3.4 重危病人、新入院病人、當(dāng)天手術(shù)患者應(yīng)列入交接班范圍。
3.5 每日晨會交班由病區(qū)主任或主治醫(yī)師主持,全體人員參加。值班人員應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病員出入數(shù),新病人、重危病人、手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作,并應(yīng)有書面的交接班記錄,交接班本上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關(guān)內(nèi)容。
3.6 病區(qū)主任總結(jié)講評,布置查房工作;針對存在的醫(yī)護(hù)缺陷與不足重點(diǎn)點(diǎn)評,作醫(yī)教研、階段性工作的布置及檢查。
3.7 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;通過書面交班不僅將重危病人、手術(shù)病人的病情觀察及處理的責(zé)任正式移交給值班醫(yī)師,同時(shí)值班醫(yī)師根據(jù)書面交接,有重點(diǎn)進(jìn)行查房,使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。
3.8 交班記錄應(yīng)當(dāng)由交接班醫(yī)師于交接班后24小時(shí)內(nèi)完成。
3.9 交(接)班內(nèi)容:交班或接班日期;病人總數(shù);出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡人數(shù);新入院、重危病人、搶救病人的姓名、性別、年齡、住院號、床位號、疾病診斷、醫(yī)師簽名等;手術(shù)前后或有特殊檢查處理,病情變化及思想情緒波動的病人均應(yīng)詳細(xì)交班。
第7篇 醫(yī)院核心制度之死亡病例討論制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論,有糾紛的死亡病例必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告;尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持,本科醫(yī)護(hù)人員和參與搶救的醫(yī)師、護(hù)士均應(yīng)參加,必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。
4. 病史死亡記錄內(nèi)容:入院時(shí)間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變,搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時(shí)床位醫(yī)師匯報(bào)病史;負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過,陳述死因;主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫(yī)師重點(diǎn)對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析,提出改進(jìn)措施。
5.3 討論內(nèi)容應(yīng)包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進(jìn)行死亡病例討論時(shí),指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應(yīng)汲取的教訓(xùn)等。
7. 死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管,未經(jīng)分管院長或醫(yī)務(wù)科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經(jīng)治醫(yī)師對特殊病例討論的發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
第8篇 醫(yī)院核心制度之查對制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之查對制度
1.臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
1.1執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
1.2清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。
1.4輸血前,需經(jīng)兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,輸血后,袋內(nèi)余血保留12-24小時(shí),以備必要時(shí)查對。
2.醫(yī)囑查對制度
2.1主班護(hù)士將醫(yī)囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時(shí)醫(yī)囑后,應(yīng)兩人核對無誤,方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。
2.2執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。如對醫(yī)囑有疑問,待問清楚后再執(zhí)行。
2.3口頭、電話醫(yī)囑不執(zhí)行,如遇特殊情況(如搶救)醫(yī)生下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者復(fù)述一遍然后執(zhí)行,并及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓿,經(jīng)核對無誤方可丟棄。
2.4重整醫(yī)囑經(jīng)核對,護(hù)士長每天查對醫(yī)囑一次。
3.發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗(yàn)標(biāo)本的查對制度。
3.1發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗(yàn)標(biāo)本前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。
3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和方法。
3.4門診注射應(yīng)核對姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法,告知注射時(shí)間、方法、地點(diǎn)等。
3.5操作前應(yīng)檢查藥品有效期、藥品質(zhì)量:
如(a)水劑、片劑有無變質(zhì)。
(b)有無混濁沉淀。
(c)安瓿針劑有無裂縫。
(d)瓶口有無松動。
3.6擺藥后需經(jīng)人核對,準(zhǔn)確無誤方可使用。
3.7應(yīng)用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時(shí)作藥物過敏試驗(yàn)。使用毒、麻藥物時(shí),要反復(fù)核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復(fù)核,同時(shí)給予多種藥物時(shí),需注意配伍禁忌。
3.8注射、發(fā)藥時(shí),如病人或家屬提出疑問,應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。
3.9搽藥前還應(yīng)查對藥物的先后次序和部位。
4.手術(shù)室查對制度
4.1送病人前、入手術(shù)室前、手術(shù)前三次仔細(xì)核對床號、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。
4.2麻醉實(shí)施前,三方需依次對患者的14項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
4.3手術(shù)開始前,三方需共同核查三項(xiàng)內(nèi)容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。
4.4最后在患者離開手術(shù)室前,三方要共同完成四項(xiàng)核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查,并清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4.5手術(shù)安全核查應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。
5.輸血查對制度
5.1去血庫取血時(shí),需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時(shí)間。
5.2輸血前需查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3輸血前必須經(jīng)兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果,確認(rèn)無誤簽名后方可輸入,輸血時(shí)需注意觀察,保證安全。
5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應(yīng)方可處理。
5.5檢驗(yàn)科在進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),工作時(shí)必須兩人'雙查雙對'。
5.6發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、采血日期及血液質(zhì)量等。
6.藥房查對制度
6.1配方時(shí),藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到'四查十對'。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
6.2發(fā)藥時(shí),查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
7.檢驗(yàn)科查對制度
7.1采取標(biāo)本時(shí),查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
7.2收集標(biāo)本時(shí),查對科別、姓名、性別、化驗(yàn)單聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
7.3檢驗(yàn)時(shí),查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
7.4檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。
7.5發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房、病人信息。
7.6應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。
8.病理室查對制度
8.1收集標(biāo)本時(shí),查對科室、姓名、性別、病理單聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
8.2制片時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
8.3診斷時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標(biāo)本名稱、病人姓名、科別。
8.5癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)查無誤后再發(fā)出。
8.6發(fā)報(bào)告時(shí),查對病人信息、科別、病房。
9.放射科查對制度
9.1檢查時(shí),查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2發(fā)報(bào)告時(shí),查對病人信息、攝片部位、科別。
9.3*線攝片時(shí),如有疑問,應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師核對;*線診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出。
9.
4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10.消毒供應(yīng)中心查對制度
10.1準(zhǔn)備器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
10.2發(fā)器械包時(shí),查對名稱、消毒日期及件數(shù)。
10.3收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時(shí)間、bd包檢測結(jié)果;化學(xué)滅菌要查對溶液濃度,浸泡時(shí)間。
11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)
11.1檢查時(shí),查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2診斷時(shí),查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
第9篇 醫(yī)院核心制度：手術(shù)分級管理制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:手術(shù)分級管理制度
為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生,加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》的文件精神,結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求,制定本規(guī)范。
一、手術(shù)分級
根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同,手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)):
(一)一級手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低,過程簡單,技術(shù)難度低的普通手術(shù)。
(二)二級手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn),過程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度的手術(shù)。
(三)三級手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,過程較復(fù)雜,技術(shù)難度較大的手術(shù)。
(四)四級手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,過程復(fù)雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級別范圍
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)級別范圍必須與其功能和任務(wù)相適應(yīng),具備開展手術(shù)所必需的能力、水平、設(shè)施、設(shè)備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。
(一)三級醫(yī)院:三級醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu);是省或全國的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防相結(jié)合的技術(shù)中心,是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可開展各級手術(shù),但應(yīng)側(cè)重開展三、四級手術(shù),并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,切實(shí)提高手術(shù)技術(shù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
(二)二級醫(yī)院:二級醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu),完成一、二、三級手術(shù),側(cè)重二、三級手術(shù),應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高,并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。有條件的二級甲等醫(yī)院經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術(shù)。
(三)一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):是向一個(gè)社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),完成一級手術(shù),并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高;一級甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(以下簡稱'登記機(jī)關(guān)')審核同意,可開展部分二級手術(shù)。
(四)未明確級別的醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級別范圍,由登記機(jī)關(guān)在其手術(shù)級別審核權(quán)限范圍內(nèi)確定。登記機(jī)關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應(yīng)報(bào)請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(五)?？漆t(yī)院手術(shù)級別范圍由省轄市衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)其級別、功能、任務(wù)適當(dāng)調(diào)整并審核確定。
三、手術(shù)醫(yī)師分級
手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限,手術(shù)醫(yī)師分級如下:
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
(四)主任醫(yī)師
四、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
根據(jù)'醫(yī)師服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)'的原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本規(guī)范限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術(shù)級別范圍內(nèi),根據(jù)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定,并對其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。
(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展三級手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術(shù),有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級手術(shù),在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展四級手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展四級手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師:熟練完成四級手術(shù),開展新的手術(shù),或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。
五、手術(shù)審批管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的手術(shù)審批制度,按以下要求經(jīng)審批后方可開展:
(一)常規(guī)手術(shù)審批
1、一級手術(shù):由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
2、二級手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、三級手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。
4、四級手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。
(二)特殊手術(shù)審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):
(1)被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等;
(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?
(3)涉及法律風(fēng)險(xiǎn),可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的;
(5)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);
(6)邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的;
(7)人體器官移植手術(shù);
(8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開展的手術(shù);
(9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù);
(10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。
2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術(shù),如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)管理部門、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù),術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
4、第(8)種情形的特殊手術(shù),須組織科內(nèi)
討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術(shù),需報(bào)經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。
(三)在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點(diǎn)外開展手術(shù)的,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
(五)手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)采用電子簽名;未實(shí)行電子簽名的,應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請單》、《手術(shù)通知單》,按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。
六、手術(shù)級別范圍及手術(shù)權(quán)限管理
(一)省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理工作。省轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,可審核、認(rèn)定各級手術(shù);縣(市、區(qū))級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)其執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,審核、認(rèn)定二級及二級以下手術(shù)級別范圍。
省級以上衛(wèi)生行政部門有特殊準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù)、項(xiàng)目,從其規(guī)定執(zhí)行。
(二)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行'手術(shù)級別范圍'和'手術(shù)權(quán)限'規(guī)定。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展規(guī)定手術(shù)級別范圍外手術(shù),必須對手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處置和搶救預(yù)案等進(jìn)行綜合考評,綜合考評合格,報(bào)請登記機(jī)關(guān)審核同意后方可開展。登記機(jī)關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應(yīng)報(bào)請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超手術(shù)級別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行:
1、申請程序:由手術(shù)科室提出申請,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行綜合考評,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會討論同意后,上報(bào)登記機(jī)關(guān)審核。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出超范圍手術(shù)申請時(shí)需提供以下材料:
(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件;
(2)開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告;
(3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及icu等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、技術(shù)開展情況,設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況;
(4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范;
(5)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況;
(6)是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師,上級指導(dǎo)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、開展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況;
(7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應(yīng)急搶救預(yù)案等;
(8)近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì);
(9)其他需要補(bǔ)充說明的資料。
3、登記機(jī)關(guān)在接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗(yàn)收,并在20個(gè)工作日內(nèi)予以書面答復(fù)。二級醫(yī)院新開展四級手術(shù)的,需經(jīng)縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門初審后報(bào)各省轄市衛(wèi)生行政部門審核、認(rèn)定。
(五)在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越手術(shù)級別范圍開展手術(shù),應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報(bào)經(jīng)登記機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后進(jìn)行,術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。
(六)除第(五)項(xiàng)情形外,醫(yī)師不得超過其手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。
七、監(jiān)督管理
(一)明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)級別范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護(hù)患者利益的有效措施,各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
(二)各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級別范圍、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限及手術(shù)質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理。
(三)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實(shí),各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)責(zé)令其改正;造成嚴(yán)重后果的,應(yīng)依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人的責(zé)任。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)診療活動中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。
第10篇 醫(yī)院核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
1. 病區(qū)主任:對本病區(qū)患者住院病史全面負(fù)責(zé),包括病史書寫、管理及質(zhì)量的檢查;對病史書寫質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面檢查,在病人出院時(shí)隨病史上交《上海市皮膚病醫(yī)院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)自查表》,并做好檢查記錄。
2. 醫(yī)務(wù)科:負(fù)責(zé)對門診、住院病史質(zhì)量進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度,提高甲級病歷率。定期在住院醫(yī)師中進(jìn)行規(guī)范書寫病史的培訓(xùn)。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院績效考核辦公室。
3. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理
3.1 科室設(shè)病史質(zhì)量專管員對運(yùn)行、出院病歷進(jìn)行常規(guī)檢查。
3.2 科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。
3.3 醫(yī)務(wù)科專管員對病史進(jìn)行抽查、監(jiān)控、評價(jià)、反饋。
4. 運(yùn)行病史監(jiān)控重點(diǎn)
4.1 質(zhì)量時(shí)限性:入院錄24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成;48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷;搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成;手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成;72小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師查房。
4.2 首次病程錄項(xiàng)目齊全;首次病程錄診斷治療規(guī)范。
4.3 醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。
4.4 各項(xiàng)告知書完成情況和完成的時(shí)限性。
4.5 疑難病例:疑難病例由討論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。
4.6 危重病例:有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有上級醫(yī)師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。
4.7 手術(shù)病例:手術(shù)方案有上級醫(yī)師簽名、術(shù)前小結(jié)與討論記錄、術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、改變手術(shù)重新簽字記錄。
4.8 輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應(yīng)、輸血化驗(yàn)單填寫規(guī)范。
4.9 病程記錄:有重要的會診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特殊檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。
5. 出院病史監(jiān)控重點(diǎn)
5.1 一般病例:三級查房情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應(yīng)注意問題。
5.2 疑難病例:提及癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規(guī)范。
5.3 手術(shù)病例
5.3.1 手術(shù)同意書:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野改變書面告知、醫(yī)患雙方簽名。
5.3.2 術(shù)前討論:手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫(yī)師職稱。
5.3.3 術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄。
5.3.4 術(shù)后首次病程錄:術(shù)后處理措施,術(shù)后觀察事項(xiàng)。
5.3.5 手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成,由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書寫,有主刀者簽名。
5.4 輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應(yīng)和用量等情況。
5.5 死亡病例:死亡日期及時(shí)間(分)、搶救成功次數(shù)(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。
5.6 病情告知情況:病情告知內(nèi)容齊全正確、實(shí)施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。
5.7 病史書寫質(zhì)量
5.7.1 調(diào)整診療計(jì)劃應(yīng)在病程錄中及時(shí)記錄及闡述理由。
5.7.2 重要檢查和化驗(yàn)結(jié)果在病程錄中記錄并作相應(yīng)處理。
5.7.3 醫(yī)囑:無涂改,取消醫(yī)囑時(shí)用紅色墨水標(biāo)注取消,醫(yī)囑檢查與檢查報(bào)告相符,醫(yī)囑有上級醫(yī)師簽名。
5.7.4 簽名真實(shí),病史書寫不得代簽名。
5.7.5 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)生書寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。
5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。
6. 醫(yī)務(wù)科職責(zé)
6.1 每半年進(jìn)行一次病史質(zhì)量分析,分析結(jié)果以書面形式上報(bào)分管院長。
6.2 每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全院公示。
6.3 每季度組織一次全院病史書寫質(zhì)量專題講評,針對質(zhì)量問題的主要環(huán)節(jié)提出整改措施。
6.4 每年進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量評比,對優(yōu)秀病歷的書寫者由院部予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第11篇 醫(yī)院核心制度：新技術(shù)準(zhǔn)入制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:新技術(shù)準(zhǔn)入制度
加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理是醫(yī)院的重要工作之一,醫(yī)院鼓勵(lì)學(xué)科發(fā)展及開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
一、本規(guī)定所稱的新技術(shù)、新業(yè)務(wù),是指填補(bǔ)醫(yī)院空白并具有先進(jìn)性、實(shí)用性的技術(shù)或業(yè)務(wù)。
二、開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目須符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求與職業(yè)道德,確保其實(shí)施的安全性、有效性與適宜性。
三、在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應(yīng)的保障措施。
四、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù),對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批,未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的相關(guān)衛(wèi)技人員原則上應(yīng)當(dāng)具有中級職稱以上,具有較強(qiáng)的專業(yè)知識,接受相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),掌握相關(guān)的知識和技能,具有較豐富的應(yīng)急意外事件發(fā)生處理的經(jīng)驗(yàn)。
六、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展須經(jīng)科內(nèi)充分論證后上報(bào)醫(yī)教科審批備案后實(shí)施,屬三級醫(yī)院開展的或高風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須經(jīng)院技術(shù)委員會相關(guān)人員論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。
第12篇 醫(yī)院核心制度：首診負(fù)責(zé)制
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:首診負(fù)責(zé)制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。
二、首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時(shí),應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告,協(xié)調(diào)處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行必要的體格檢查,認(rèn)真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫(yī)師查看病人后,方可邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。被邀會診的科室須有二線醫(yī)師以上人員按時(shí)會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。
五、多個(gè)科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí),須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時(shí),首診醫(yī)師必須先搶救病人同時(shí)及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班,并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師,應(yīng)立即趕到現(xiàn)場,明確為本科疾病后應(yīng)接過病員,按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人,首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人,同時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任,并及時(shí)邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)作病歷記錄。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二級以上醫(yī)師親自查看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均做好妥善安排,并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院(必要時(shí)由醫(yī)教科或總值班先與接受醫(yī)院聯(lián)系)。
九、對群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救,及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。
十一、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
十二、各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
