第1篇 醫(yī)療安全報告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況,分析科室一個月內是否存在醫(yī)療隱患,并實施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,必須立即報告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時內(重大醫(yī)療事故爭議6小時內)上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負責對全院醫(yī)療安全情況,月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次,提出整改措施。
第2篇 醫(yī)療安全保證預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識,強化醫(yī)療安全監(jiān)控機制,防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過程,它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內的醫(yī)院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫(yī)療安全均負有直接或間接責任,均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件,無論患者及家屬有無投訴,都在醫(yī)療安全預警范圍之內。
三、管理原則
1、明確各級人員醫(yī)療安全責任。
2、強化醫(yī)療安全相關機制的有效運行,如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫(yī)療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫(yī)療安全責任劃分
醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質量管理內容之一,醫(yī)療安全管理適用質量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫(yī)療安全教育
醫(yī)療安全教育是質量管理和質量教育的重要內容,其目的是從思想認識、職業(yè)道德、應變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質,排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應包括如下內容:
1.醫(yī)療安全意識教育:
(1)樹立正確、積極的風險意識;
(2)增強醫(yī)療安全責任感,增強醫(yī)療安全管理的法律意識;
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業(yè)道德教育:包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓:
醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容,同時完善的質量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質量管理知識的教育主要內容是醫(yī)療服務質量、安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等;管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的,必須做到心中有。
5.業(yè)務知識的教育和培訓:應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育,將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
六、醫(yī)療安全狀況的評價和預警分級
保證醫(yī)療安全的關鍵在于及時準確識別醫(yī)療不安全事件,并隨時糾正之。一般地說,醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中,其發(fā)生具有一定的隨機性的特點,管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外,醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時點以及病患上可能更容易發(fā)生,因此管理上還應強調強調重點病人、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點時間點上的重點防范。
根據(jù)日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為3級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
⑴門急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規(guī)定時間內完成住院志,首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者,會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到會診邀請后,未在10分鐘內到達現(xiàn)場診查患者。
⑶醫(yī)務(各崗)人員在為患者服務(發(fā)藥、診治、收費等)過程中聊天,打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區(qū)。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術,未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規(guī)定執(zhí)行而擅自實施。
⑹違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作,造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫(yī)療保險有關規(guī)定。
⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
⑴門急診醫(yī)師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。
⑵危重患者到達急診科后,未在3分鐘內開始搶救。
⑶會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫(yī)師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。
⑹三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
⑽臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時,未就地隔離,按規(guī)定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
⑾對危重患者未做床旁交班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
⑿擇期手術未在術前上報醫(yī)務處。
⒀麻醉師術前及術后患者返回病房24小時內未診查患者。
⒁手術醫(yī)師在術后未及時診查手術患者,3日內無上級醫(yī)師查房紀錄。
⒂錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,未引起患者投訴。
⒃醫(yī)務人員的原因導致?lián)衿谑中g術前準備不充分,延誤手術進行。
⒄供應過期滅菌器械或不合格材料。
⒅護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
⒆采集體液標本時,采錯標本,貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。
⒇處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察不細致。未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉科,轉出科室未及時聯(lián)系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4、醫(yī)療保障
⑴搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現(xiàn)帳、物不符或過期藥品、材料。
⑵設備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
⑶醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測、維護,導致結果失真。
⑷醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本或項目、部位。
⑸血、尿、糞等檢查遺失標本。
⑹特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規(guī)定時間。
⑺檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
⑻藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
⑼調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
⑽調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
⑾營養(yǎng)餐有異物。
⑿造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
⒀計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
⑴因發(fā)生1級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。
⑵一年內被兩次1級醫(yī)療安全預警。
⑶由于責任人過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000員人民幣。
(三)三級醫(yī)療安全預警項目
⑴一年內被兩次2級醫(yī)療安全預警警示。
⑵由于責任人過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額超過2000員人民幣。
⑶各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定為醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
⑷嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
七、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
⑴自查立案
醫(yī)務處、護理部、臨床科室、門診辦公室及其它相關部門均有權利或義務在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內容,并交由相關部門處理。
⑵接受投訴立案
院辦、黨辦、紀檢監(jiān)察審計部門、醫(yī)務處、護理部等職能部門接到患者投訴,經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的,于接到投訴24小時內立案。
(二)處置
⑴自查立案的,立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
⑵接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
⑶可能構成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
⑷被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人,必須在接到警示通知后48小時內到發(fā)出警示的部門接受談話,參考談話后本人的悔過表現(xiàn),10個工作日內給予處罰。
⑸經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案,如未按要求完成整改,則由原有預警級別升級加以處理,并加大督察力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
1、處罰原則
⑴根據(jù)警示等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。
⑵區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應處罰。
⑶對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質獎勵。
2、處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;視具體情況處以記過、待崗及兩年內取消晉升資格等處罰
間接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,書面檢討
負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
第3篇 安全醫(yī)療責任追究制度
根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》等法律、法規(guī)的有關規(guī)定，為進一步加強醫(yī)院管理，全面提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方權益，促進我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，結合我院實際制定如下管理制度：
一、加強醫(yī)療安全管理，積極防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生
1、各科室要高度重視醫(yī)療安全管理工作，組織全體醫(yī)務人員認真學習貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士執(zhí)業(yè)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關醫(yī)療衛(wèi)生的法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)德規(guī)范，不斷增強醫(yī)務人員的法律意識、法制觀念和職業(yè)責任感。
2、各科室要按照《醫(yī)療質量、安全醫(yī)療責任狀》，建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度和人員崗位職責，并嚴格執(zhí)行，特別是診療過程中重要環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。要采取培訓、考試、演練、檢查等方式保證各項制度及職責落實到位。
3、各科室要依照醫(yī)療技術操作規(guī)程和醫(yī)療安全的有關規(guī)定，對診療活動制訂切實可行的安全防范預案及措施，并認真抓好落實。加強日常醫(yī)療安全工作督導與檢查，積極防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生。
4、各科室嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術活動，嚴禁醫(yī)院科室承包、出租以及其它各種名目的營利性合作項目。各醫(yī)院要依法加強執(zhí)業(yè)管理，對現(xiàn)存在的問題，要依照有關法律、法規(guī)盡快徹底整改。
5、院長是醫(yī)療安全管理的第一責任人，要切實履行職責，強化醫(yī)療質量和安全管理的領導責任，要定期組織有關管理人員研究提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全的制度，定期總結分析本單位醫(yī)療安全形勢，及時發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療安全隱患。
二、正確處理醫(yī)療糾紛，切實維護醫(yī)患雙方權益
1、各科室都必須建立醫(yī)療安全防范及糾紛處理組織，健全相應的工作制度與工作程序，要加強醫(yī)療糾紛處理組織成員的法律、法規(guī)、制度、職責及工作能力方面的培訓與考核，確?？茖W、合理、客觀、公正地處理醫(yī)療糾紛。
2、科室一旦發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，安全醫(yī)療管理領導小組要充分發(fā)揮作用，高度重視，及時介入，認真做好糾紛的調查、報告、處理、結果反饋等工作。
3、各科室處理醫(yī)療糾紛時要積極、穩(wěn)妥，正確面對，要從大局出發(fā)、維護穩(wěn)定的角度，在維護醫(yī)院利益和聲譽的同時，要充分考慮患者的正當權益，對醫(yī)療事故爭議要正確引導患方進行協(xié)商、醫(yī)學鑒定、司法途徑等解決，堅決杜絕處理方法不當、不負責任推托、故意激化矛盾等行為造成上訪或群體事件的發(fā)生。
第4篇 病理科醫(yī)療廢物安全管理制度
分類收集工作制度
1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內。
2. 在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。
5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。
7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度
1. 科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2. 嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。
3. 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6. 醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。
2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），??? 登記資料保存3年。
3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。
病理科危險化學品和生物安全管理制度
病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍
2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢
第5篇 醫(yī)療廢物處理職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度
一、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員配備的防護用品:工作服、口罩、手套、水靴、橡膠圍裙。
二、定期進行健康檢查(每年一次),必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害(每年兩次).
三、收集和運送過程中,應檢查置醫(yī)療廢物的包裝袋及貯存容器是否有滲漏,防止職業(yè)暴露。
四、對放置醫(yī)療廢物的暫時貯存設施、設備、運送工具定期消毒和清潔,防止對工作人員的污染和感染。
醫(yī)療廢物處置人員職業(yè)防護流程 對于在產(chǎn)生、分類收集、運送與暫時貯存醫(yī)療廢物過程中,必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體,一旦發(fā)生刺傷、擦傷等意外事故時及時上報,并根據(jù)種類與受傷害程度,采取相應應急措施,跟蹤隨訪。具體職業(yè)防護措施如下:
1.工作時:穿工作服→戴工作帽→戴防護口罩→戴乳膠手套→穿防水膠鞋(近距離操作或可能有液體濺出時佩戴護目眼鏡)。
2.工作完成后:脫手套→洗手→脫口罩→脫帽子→脫膠鞋→脫工作鞋→淋浴
3.防護用品有破損時應當及時予以更換。發(fā)生意外及時處理,立即向上級領導匯報,根據(jù)情況酌情處理。
4.配備碘伏、75%酒精及生理鹽水以備急用。①皮膚針剌傷或切割傷:應當在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷的血液,再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口,沖洗后用75%乙醇、0.5%碘伏或其它消毒劑消毒傷口。②皮膚污染:立即用液體皂和大量流動水清洗污染的皮膚,并用適當?shù)氖窒緞┫尽＂壅衬の廴?用大量流動水或生理鹽水徹底沖洗污染部位。④衣物污染:盡快脫掉污染衣物,進行消毒處理。⑤污染潑濺事故時,應立即進行地面物表消毒處理使用有效氯1000㎎/l噴灑待30分鐘后再行進一步處理,衣褲浸泡30分鐘。 5.按規(guī)定參加健康檢查,每年體檢1次,預防接種乙肝疫苗。
周口人康皮膚病醫(yī)院
第6篇 x衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全事件報告制度
為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務質量,減免各類醫(yī)療糾紛,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》精神,結合我院實際情況,規(guī)定如下:
一、報告要求
(一)醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件時,應立即報告科主任。科主任調查、核實后立即報告衛(wèi)生院醫(yī)政科。
(二)醫(yī)政科將有關情況如實匯報院長和分管院長,經(jīng)院長批示后醫(yī)政科在規(guī)定時限內向有關衛(wèi)生行政部門報告。
醫(yī)療質量安全事件的報告時限如下:
1、一般醫(yī)療質量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內,上報有關信息。
2、重大醫(yī)療質量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內,上報有關信息。
3、特大醫(yī)療質量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內,上報有關信息。
(三)醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必報的原則,通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全事件時,應當按照本制度報告:
1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件的;
2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;
3、患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的;
4、患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的;
5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全事件的情況。
(四)醫(yī)政科完成初次報告、核對后,應當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時補充、修正相關內容。
二、事件調查處理
(一)發(fā)生醫(yī)療質量安全事件或者疑似醫(yī)療質量安全事件時,醫(yī)政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序,封存有關病歷資料及相關物品,并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作,避免、減少醫(yī)療質量安全事件可能引起的不良后果。
(二)醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調查處理工作,認真查找事件的性質、原因,制定并落實有針對性的改進措施。
三、監(jiān)督管理
(一)醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力,并造成嚴重后果的,經(jīng)衛(wèi)生院質量管理領導組討論后予以相應處罰。
(二)質量管理領導組針對醫(yī)療質量安全事件查找在醫(yī)療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實加以改進,并按照規(guī)定向有關衛(wèi)生行政部門報告改進情況。
四、附則
(一)醫(yī)療質量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
(二)根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質量安全事件分為三級:
1、一般醫(yī)療質量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫(yī)療質量安全事件:
(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;
(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫(yī)療質量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。
(三)對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質量安全事件,應當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定處理。
(四)本制度所稱醫(yī)療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告,按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第7篇 醫(yī)療質量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第8篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機構產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度
一、產(chǎn)科依法服務管理制度
(一)為確保產(chǎn)科質量,保護母嬰安全,縣級以上衛(wèi)生行政部門必須依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴格執(zhí)行助產(chǎn)技術的準入制度。對未取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》的單位和個人,一律不得開展助產(chǎn)技術服務。違法服務的,依法追究當事人的法律責任。
(二)未經(jīng)批準擅自開展助產(chǎn)技術的非醫(yī)療保健機構,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進行查處,責令停止違法行為,沒收違法所得。情節(jié)嚴重的,依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗助產(chǎn)技術服務執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產(chǎn)技術服務的,由原發(fā)證部門責令限期補辦校驗手續(xù),拒不校驗的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產(chǎn)技術服務的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機構開展助產(chǎn)技術服務的,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第四十四條規(guī)定進行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產(chǎn)資格的個人,擅自從事助產(chǎn)技術服務的,按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進行查處,并按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(五)已取得助產(chǎn)資格的個人,在未取得助產(chǎn)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構和非醫(yī)療機構從事助產(chǎn)技術服務的,按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(六)產(chǎn)科助產(chǎn)技術人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產(chǎn)師(士)還應取得《母嬰保健技術考核合格證書》方可從事助產(chǎn)技術服務。產(chǎn)科應將取得的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》掛在產(chǎn)科明顯處。并將取得助產(chǎn)技術資格的人員,在產(chǎn)科對外公布,以接受監(jiān)督和供孕產(chǎn)婦知情選擇服務,未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習,不能獨立施行助產(chǎn)技術服務。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經(jīng)過縣級以上的母嬰保健技術培訓,只從事孕期保健,護送產(chǎn)婦住院和產(chǎn)后訪視母嬰的保健工作,村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉變?yōu)榇寮墜D幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責任。
三、《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放管理制度,嚴格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學證明)管理辦法》,落實專人負責,明確責任,嚴格把好發(fā)證關。每個接產(chǎn)機構不但在孕婦學校,而且醫(yī)務人員要在產(chǎn)前保健時要認真進行宣傳。每個單位都要設立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學證明》發(fā)放程序。從每個新生兒出生后就要認真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學證明》。提高《出生醫(yī)學證明》的使用率,并用電腦認真做好《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計上報工作。
四、產(chǎn)科安全管理制度
(一)實行業(yè)務副院長行政查房制度,及時協(xié)調院內相關科室關系,解決產(chǎn)科工作中存在的問題,督促改進產(chǎn)科工作,并做好記錄備查。
(二)實行科主任負責制。嚴格執(zhí)行《江蘇省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級醫(yī)療保健機構產(chǎn)科建設標準(試行)》配備各級各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設備,建立健全產(chǎn)科工作制度,落實各種人員職責。
(三)成立院內產(chǎn)科搶救組、產(chǎn)科質量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級產(chǎn)科質量標準》每半年評價一次產(chǎn)科質量,并做好登記。
(四)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度,產(chǎn)兒科要互相配合,同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實行產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦,要及時報告上級醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應及時奔赴現(xiàn)場搶救,指揮搶救工作,并報告醫(yī)院,協(xié)調各相關科室共同組織搶救。
(六)嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負責制。特殊情況個別交接;交接時應對孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)程進展、高危因素變化等情況進行詳細檢查,并如實記錄、簽字?？浦魅螒獙唤影嗲闆r進行詳細檢查和監(jiān)督。
(七)加強對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術培訓。實行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度,有計劃安排醫(yī)師進修、學習、參加學術會議,不斷提高技術水平。積極引進和推廣產(chǎn)科服務新知識新技術,促進產(chǎn)科質量不斷提高。
五、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質量自我評估管理制度
各愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院必須嚴格執(zhí)行《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認真實施促進母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛嬰醫(yī)院復查評估標準》進行自我監(jiān)督評估,確保愛嬰醫(yī)院質量,作為每年產(chǎn)科質量評估成績之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產(chǎn)科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫(yī)院資格和愛嬰醫(yī)院母嬰同室收費標準。
六、孕產(chǎn)婦安全管理制度
(一)認真做好孕婦系統(tǒng)管理,產(chǎn)前保健時醫(yī)療保健機構必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》,如實填寫相關內容,按要求認真做好孕婦學校健康教育,孕期保健服務。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》交給產(chǎn)科,通知在檢查產(chǎn)婦后要向孕婦和家屬介紹產(chǎn)婦情況,耐心細致解釋分娩本身的安全性和風險性,提供咨詢服務,提倡和鼓勵自然分娩,使產(chǎn)科醫(yī)生及時掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產(chǎn)后保健記錄以及產(chǎn)后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對住院分娩的孕婦,接診人員要詳細、如實地填寫孕產(chǎn)婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯(lián)系電話。
(三)產(chǎn)房實行24小時負責制,負責第一產(chǎn)程到第三產(chǎn)程全產(chǎn)程監(jiān)護的產(chǎn)時保健服務,助產(chǎn)人員除掌握適宜產(chǎn)科技術外,還應掌握一定的新生兒窒息復蘇技術,搶救危重患兒時應有兒科醫(yī)師進產(chǎn)房負責搶救,助產(chǎn)人員協(xié)助。實行剖宮產(chǎn)術需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應具備婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱,具備國家認可的中專及以上醫(yī)學學歷。
(四)危重孕產(chǎn)婦的急救和轉診制度
1、急救和轉診網(wǎng)絡的建設
縣級以上衛(wèi)生行政部門,應負責規(guī)劃本行政區(qū)域內的孕產(chǎn)婦急救和轉診網(wǎng)絡,建立母嬰安全綠色通道。根據(jù)區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術、設備、人員等條件,將轄區(qū)內所有開展助產(chǎn)技術服務的醫(yī)療保健機構,按轉診分片負責的原則,確定其在轉診中的上下級關系,由指定的上級機構包片負責接收下級醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的轉診任務。在農(nóng)村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級綜合醫(yī)院為轉診中心。
衛(wèi)生行政部門應將轉診網(wǎng)絡名單向轄區(qū)內全部醫(yī)療機構及群眾公布,并制定明確的轉診程序,規(guī)定什么情況轉哪級醫(yī)療機構。各級醫(yī)療保健機構按規(guī)定接納本機構能診斷和處理的孕產(chǎn)婦,對規(guī)定服務范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應及時轉至相應的上級醫(yī)院進行診治。各級醫(yī)療保健機構應以積極主動的態(tài)度對待轉診,不能延誤或推諉。
2、轉診中心的條件
轉診中心應具備各種難產(chǎn)診療技術、產(chǎn)科及新生兒危重癥的搶救技術、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術相應設備,以及產(chǎn)科搶救藥品,產(chǎn)科搶救設備、搶救制度,而且搶救物品隨時處于功能狀態(tài)。
3、各級轉診中心應具備急救車,且24小時有人值班。如果本院急救車外出,應迅速聯(lián)系當?shù)丶本日净蛲ㄖ镜貐^(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調附近醫(yī)院解決。在偏遠地區(qū)或交通不便的地區(qū),應動員社區(qū)力量來解決轉診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔架隊,在必要時一面利用人力轉運產(chǎn)婦,同時通過電話與上級急救中心聯(lián)系,由上級醫(yī)院派出救護車,兩種方法相結合,盡量縮短轉運時間,轉運的醫(yī)務人員和接診人員應有在轉運途中初步急救的能力。
4、轉診過程的要求
下級醫(yī)院應在識別出高危后及時上轉,不要等病情危重時方轉,上級轉診中心應及時向下級單位反饋轉診病人的診斷、治療、處理、結局等信息,指導如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產(chǎn)科醫(yī)務人員要樹立安全意識,院科兩級要加強管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時間不得開放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時保證能打開大門。
(二)責任護士要向住院孕產(chǎn)婦進行入院宣教,宣教內容:(1)入院須知;(2)探視陪護制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責任護士和孕產(chǎn)婦要簽名。
(三)實行當班醫(yī)護人員查房,清點母嬰人數(shù),交接制度,實行交班責任制。使嚴格的醫(yī)療和護理工作制度并得到落實,保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護理服務。
(四)嚴格母嬰同室陪護和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時間一律不予進入母嬰同室區(qū)探視,進入探視者要進行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴禁探視,獲準入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時間不超過半小時,每次探視只允許1-2人,需要陪護者由產(chǎn)房護士長根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護卡,一卡只允許一人陪護,其余外來人員未經(jīng)許可一律不得進入母嬰同室區(qū)。探視和陪護人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現(xiàn)可疑人員要立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產(chǎn)婦及家屬,要做好認真細致的思想教育工作,并報告科主任和醫(yī)院領導。
(二)住院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護人員必須和產(chǎn)婦或家屬認真做好嬰兒的交接工作,嚴防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時,須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護人員和產(chǎn)婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進行《嬰兒出院產(chǎn)科登記》后經(jīng)當班護士核對,雙方簽字確認后方可離院。除產(chǎn)婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認領外,單親母親和發(fā)生產(chǎn)婦死亡的情況時,才由其有血緣關系的親屬認領,一般情況不允許無血緣關系的其他親屬隨意認領嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進行早期藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、有醫(yī)學指征需要終止妊娠時,須向受術者說明藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或終止妊娠可能出現(xiàn)的不良反應及意見情況,經(jīng)本人和家屬同意并簽署意見。
(二)如為計劃生育引產(chǎn)的,按計劃生育部門的有關規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產(chǎn)的,須持有計劃生育部門的證明,經(jīng)醫(yī)院領導審核批準后,方可施行引產(chǎn)。同時,要做好有關情況的登記備案工作。
(四)凡引產(chǎn)出來的嬰兒,必須認真填寫孕周、引產(chǎn)出來的時間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結果等,并有兩名醫(yī)護人員簽名。
(五)嚴禁進行假結扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學證明》和《計生手術證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時,必須指定專人看管,并及時報告醫(yī)院領導,及時報告公安機關登記備案,及時轉送社會福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個人不得向社會提供棄嬰信息,更不得擅自向社會人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機構要加強對檢驗科、、b超室、產(chǎn)科的嚴格管理,加強醫(yī)務人員的法制教育,提高法制意識,嚴禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術手段進行胎兒性別鑒定,認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《江蘇省實施【中華人民共和國母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關于禁止對胎兒進行性別進行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進行性別鑒定的,必須經(jīng)國家衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構進行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時要嚴格遵守規(guī)定不能進行胎兒性別檢查,而且要對所進行的孕婦檢查情況進行專項登記備查。
(四)對違反規(guī)定非法進行性別鑒定和引產(chǎn)的單位和個人,要依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》和有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行查處,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
十二、產(chǎn)科相關登記制度
孕婦在產(chǎn)科門診早孕檢查時就開始建立《孕產(chǎn)期保健手冊》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產(chǎn)期保健服務,要逐項填寫完整編號、序號。分娩時必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認真填寫相關記錄。
第9篇 某醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理,防止疾病傳播,保護環(huán)境,保障人體健康,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則:
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中,隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋,并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液,先加1/5量的漂白粉(糞便加2倍量20%的漂白粉溶液)攪勻后加蓋放置4小時,再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套,工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第10篇 醫(yī)療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫(yī)療質量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫(yī)療質量與安全管理制度,編制醫(yī)療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫(yī)療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫(yī)療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第11篇 醫(yī)療質量安全管理制度規(guī)范
一 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.
(3)主治醫(yī)師查房每日1次.
(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫(yī)生再查.
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.
(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調整治療方案.
(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.
(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.
(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.
(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.
(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.
(9)手術前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術室統(tǒng)一安排手術.
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.
(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第12篇 醫(yī)療服務機構消防安全制度
一、消防安全責任制
消防安全責任制是單位消防安全管理制度中最根本的制度，明確單位消防安全責任人、消防安全管理人及全體人員應履行的消防安全職責，明確逐級和崗位消防安全職責，確定各級、各崗位的消防安全責任人，層層簽訂責任書，層層落實消防安全責任。
二、消防安全教育、培訓制度
確定責任部門和責任人；
確定消防安全教育的對象（包括特殊工種及新員工）、培訓形式、培訓內容、培訓要求及培訓組織程序；
確定消防安全教育的頻次、考核辦法和情況記錄等要點。
三、防火檢查、巡查制度
確定責任部門、責任人，確定防火檢查的時間、頻次和方法；
確定防火檢查和防火巡查的內容；
確定檢查部位、內容和方法；
確定處理火災隱患和報告程序、防范措施及防火檢查記錄管理等要點。
四、消防安全疏散設施管理制度
確定責任部門、責任人和日常管理方法；
確定隱患整改程序及懲戒措施；
確定安全疏散部位、設施檢測、管理要求及情況記錄等要點。
五、消防設施器材維護管理制度
確定責任部門、責任人和管理方法；
制訂消防設施維護保養(yǎng)和維修檢查要求；
制訂每日檢查、月（季）度試驗檢查和年度檢查的內容和方法；
確定檢查記錄管理、定期建筑消防設施維護保養(yǎng)報告?zhèn)浒傅纫c。
六、消防（控制室）值班制度
確定消防控制室責任部門、責任人及操作人員職責；
確定執(zhí)行值班操作人員崗位資格、消防控制設備操作規(guī)程、值班制度、突發(fā)事件處置程序、報告程序、工作交接等要點。
七、火災隱患整改制度
確定責任部門和責任人；
確定火災隱患、火災隱患整改期間的安全防范措施、火災整改的期限和程序、整改合格的標準及所需經(jīng)費保障等要點。
八、用火、用電安全管理制度
確定責任部門和責任人；
確定定期檢查制度；
確定用火、用電審批范圍、程序和要求；
確定操作人員的崗位資格及其職責要求；
確定違規(guī)懲處措施等要點。
九、滅火和應急疏散預案演練制度
確定責任部門和責任人；
確定預案制定、修改、審批程序；
確定演練范圍、演練頻次、演練程序、注意事項、演練情況記錄、演練后的總結和自評及預案修訂等要點。
十、易燃易爆危險物品和場所防火防爆管理制度
確定責任部門和責任人；
明確危險物品的儲存方法及儲存的數(shù)量；
確定防火措施和滅火方法；
確定危險物品的人口登記、使用與出庫審批登記、特殊環(huán)境安全防范等要點。
十一、志愿消防隊的組織管理制度
確定人員組成；
明確志愿消防隊員調整、補充歸口管理；
明確培訓內容、頻次、實施方法和要求；
確定組織演練考核方法及明確獎懲措施等要點。
十二、燃氣和電氣設備的檢查和管理（包括防雷、防靜電）制度
確定責任部門和責任人；
確定消防安全工作考評和獎懲內容及頻次；
確定電氣設備檢查、燃氣管理檢查的內容、方法和頻次；
記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，落實整改措施等要點。
十三、消防檔案管理制度
消防檔案應包括消防安全基本情況和消防安全管理情況；
要明確消防檔案的制作、備查、更新及銷毀的要求及其管理責任人。
十四、消防安全工作考評和獎懲制度
確定責任部門和責任人，確定考評目標、頻次、考評內容（執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程的情況、履行崗位職責的情況等），考評方法、獎勵和懲戒的具體行為等要點。
