第1篇 醫(yī)療安全預警制度及處理程序、登記、報告制度
1.根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，結(jié)合我院情況，制訂本規(guī)定。
2.建立科室醫(yī)療差錯、事故登記本，由科室主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。做到及時、準確，并在一周內(nèi)討論與總結(jié)，訂出預防措施。
3.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，應立即采取補救措施，減少不良后果，并及時報告醫(yī)務處。
4.發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯、事故，科主任、護士長應立即向主管院長及醫(yī)務處報告，并于24小時內(nèi)補交書面報告，當事人也應寫出書面材料。醫(yī)院應及時向衛(wèi)生行政機關(guān)報告，必要時申請醫(yī)療事故鑒定。
5.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的有關(guān)病案、原始資料、樣本應妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。對發(fā)生醫(yī)療、護理事故的病案，當事科室應在24小時內(nèi)交醫(yī)務處專人封存保管，未經(jīng)主管副院長、醫(yī)務處、護理部同意，不得查閱。
6.院、科領導對醫(yī)療事故要及時組織鑒定，提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室或個人，如不及時按規(guī)定報告，或有意隱瞞不報，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)時，按情節(jié)輕重給予當事人及科領導經(jīng)濟處罰及行政處分。
8.醫(yī)療差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)、情節(jié)，分別組織全院或有關(guān)科室人員進行討論分析，以提高認識，吸取教訓，并提出今后防范措施?？剖翌I導根據(jù)實際情況提出處理意見，上報醫(yī)院。
9.進修人員擔任獨立值班后，發(fā)生差錯事故應由本人負責，實習生在工作中由于責任心不強，不按操作規(guī)定辦，發(fā)生差錯事故應由本人負責外，并根據(jù)具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后，如家屬對死因提出疑義或引起醫(yī)療糾紛時，上級醫(yī)生應請家屬簽署尸檢通知書；如同意尸檢，應立即通知醫(yī)務處，必須爭取在48小時內(nèi)進行尸檢，以免影響對死因的判定。
11.科內(nèi)所有醫(yī)療差錯、事故，應及時登記，由科主任審查簽字后，交醫(yī)務處（護理部）備案。
第2篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。
（五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
第3篇 某醫(yī)療垃圾處理廠安全生產(chǎn)管理制度
為了在醫(yī)療垃圾廠的實際運行中實現(xiàn)科學管理、規(guī)范作業(yè)、安全運行,從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保護操作人員的身體健康,特制定本規(guī)定:
一、對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運輸、處理工作的作業(yè)人員和管理人員,進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護知識培訓,培訓后經(jīng)考核合格后才能上崗。主要培訓內(nèi)容為《醫(yī)療廢物管理條例》、《固體廢物污染環(huán)境防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫(yī)療廢棄物集中處置技術(shù)規(guī)范》、場所消毒及個人防治知識。
二、給本單位從業(yè)人員配備必要的防護用品,并定期進行健康檢查。
三、對收運的醫(yī)療垃圾進行登記,內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、數(shù)量、交接時間、收運人簽名等項目,該登記資料至少保存三年。
四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況,防止泄漏。在每次清運完醫(yī)療垃圾后,要沖洗車輛,并進行徹底消毒。
五、清運醫(yī)療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛,不能隨意變動。
六、清運人員在接收醫(yī)療垃圾時,應檢查醫(yī)療垃圾是否按規(guī)定進行包裝、標識,對包裝破損、污染的醫(yī)療廢物應要求醫(yī)療機構(gòu)重新包裝、標識,對拒不按規(guī)定進行包裝的醫(yī)療機構(gòu),有權(quán)拒絕運送。
七、焚燒爐作業(yè)人員作業(yè)時必須按規(guī)定著裝,穿全套防護服,并正確佩戴各種防護用品。
八、對進廠的醫(yī)療垃圾及時進行消毒滅菌,當日運送到廠的醫(yī)療垃圾當日處理,未處理完的醫(yī)療垃圾暫時存放時間最多不得24小時,防止病菌的滋生、傳播。
九、每日作業(yè)結(jié)束后,對整個作業(yè)區(qū)域進行噴灑消毒滅菌工作。作業(yè)人員應立即進行手清洗和消毒。
十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑,定期進行保養(yǎng)維護,確保設備正常運行。
十一、處置車間存在可燃易爆氣體,場內(nèi)嚴禁吸煙。
十二、廠內(nèi)必須設置醫(yī)療廢物處置隔離區(qū)的明顯標識,無關(guān)人員不得進入。
十三、做好廠內(nèi)的防火、防盜工作。節(jié)假日廠內(nèi)要安排值班人員,隨時解決存在的安全問題。
第4篇 醫(yī)療設備應用質(zhì)量安全管理制度
根據(jù)國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》,以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則,其內(nèi)容包括技術(shù)保證和管理保證,涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度,制定正確的操作規(guī)程,計劃定期的檢測(包括計量檢測),提供及時的維護、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術(shù)培訓等,制定本院醫(yī)療設備應用質(zhì)量及安全管理制度:
一、應用質(zhì)量管理的基本要求
醫(yī)療設備應用質(zhì)量既涉及到設備自身的質(zhì)量,也與醫(yī)療設備的管理、使用、維護、保養(yǎng)、維修有關(guān),貫穿在醫(yī)療設備使用的整個生命周期中,要求臨床醫(yī)生、技術(shù)人員、工程人員的共同配合和相應的規(guī)范與制度保證。
二、安全風險管理
(一)、風險分析:
1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素,如:放射線、高頻電離輻射、高磁場等。
2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識力不強或不能活動的病人,對產(chǎn)生危害情況無法正常反應。
3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設備,其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。
4、多臺醫(yī)療設備連接使用時,可能對病人造成的安全隱患。
5、不同醫(yī)療設備之間相互干擾(如電磁干擾等),可能造成的影響。
6、有源醫(yī)療設備通過皮膚接觸,插入體內(nèi)或直接進入內(nèi)臟時,因電極直接進入人體,電氣安全性能可能造成危害。
7、在特定環(huán)境(濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質(zhì)等)下,醫(yī)療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。
8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。
9、醫(yī)療設備使用年久或經(jīng)過大修后,其安全性能下降,可能產(chǎn)生的影響與隱患。
10、使用人員操作失誤,病人與無關(guān)人員在無意或無知的情況下,擅自變動醫(yī)療設備的工作狀態(tài)和預設置,可能造成的危害。
11、沒有重視生產(chǎn)廠商已提示的風險因素或可能產(chǎn)生的副作用、適應癥、禁忌癥等。
12、臨床試用的醫(yī)療設備,操作說明中沒有預見到的可能產(chǎn)生的復雜風險。
(二)、警告標志:
醫(yī)療設備在使用中可能對病人和無關(guān)人員造成傷害的,必須有明確的警告標志與提示。
(三)、危險標志:要求在放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域,設置有排除危險通道,制作醒目的警示標志,警告哪類人員不能靠近或禁止入內(nèi),提醒進入操作區(qū)的注意事項以及可能造成的危害。
(四)、工作狀態(tài)警告:某些醫(yī)療設備在工作狀態(tài)下會給人體帶來傷害,如*線機房、ct機房等,要求設置紅燈警告。
(五)、病人提示:病人在接受檢查和治療前,醫(yī)務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項,或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應急措施。
三、應急措施:
凡醫(yī)療設備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場修復時,且可能對病人造成危害,甚至威脅其生命安全的,必須制定應急預案。
(一) 啟動對病人采取的安全預案措施。
(二) 啟動儀器安全應急保障模式。
(三) 預見性地配置一定功率的不間斷電源。
(四) 預知的在醫(yī)療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時,應及時啟動事前預案。
(五) 在醫(yī)療設備使用中,造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時,應迅速啟動應急安全開關(guān),對病人實施安全急救處理,并且對設備在用狀態(tài)信息進行核實。
四、電氣安全性管理:
醫(yī)療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準,而且要符合專用標準,并且專用標準優(yōu)先于通用標準。
(一)、按照醫(yī)療設備安全特性的使用要求,安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。
(二)、接地線實行“三相五線”制配電方式,嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內(nèi)部電源”要求接地。
五、放射防護:
放射設備在機房設計、安裝時,必須遵照國家防護標準和安全規(guī)范,經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)檢測合格后方可使用。
六、電磁兼容性:
根據(jù)醫(yī)療設備電磁兼容性的自身特征,安裝前合理布局,排除干擾與影響。在制定設備操作規(guī)程中,規(guī)定電磁輻射的防護措施、使用方法,包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。
七、醫(yī)療設備使用操作的制訂與管理
醫(yī)療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前,應根據(jù)醫(yī)療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規(guī)定的有關(guān)標準和臨床使用要求制定好操作規(guī)程,明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時,醫(yī)療設備管理部門應協(xié)助使用科室制訂設備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后,應組織操作人員全面學習規(guī)程,熟悉掌握每項操作。
固定使用場地的設備,操作規(guī)程應張貼(懸掛)于使用場地;移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療設備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內(nèi)容應包括:
(一)、醫(yī)療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。
(二)、對病人、標本的處理及注意事項。
(三)、基本操作程序。
(四)、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。
(五)、關(guān)機程序與日常維護保養(yǎng)內(nèi)容。
(六)、維修程序、計量設備狀態(tài)標記。
(七)、醫(yī)療設備發(fā)生意外或可能產(chǎn)生的不良事件處理措施、上報意見。
八、應用質(zhì)量檢測
驗收檢測
狀態(tài)檢測
穩(wěn)定性檢測
目的
技術(shù)性能是否達到廠家承諾指標。
性能指標是否達到應用要求。
性能指標的穩(wěn)定性。
特點
測量廠家提供技術(shù)指標的關(guān)鍵性參數(shù)。
用戶或檢測部門要求測量的關(guān)鍵參數(shù)。
主要技術(shù)參數(shù)的相對性檢測。
方法
按廠家技術(shù)文件中提供的測試方法,參數(shù)測量。
按國家規(guī)定的方法,參數(shù)要求測量。
按規(guī)定的項目參數(shù)測量。
參檢部門
生產(chǎn)廠家、使用單位、檢測部門。
保修機構(gòu)、使用單位、檢測部門。
使用單位、保修機構(gòu)。
檢測時間
安裝或改裝時間。
按計劃定期檢測或出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)時間。
按計劃定期檢測或維修后的時間。
九、計量管理的實施
(一)、執(zhí)行《計量法》,申報強制檢定。
(二)、建立計量器具明細臺賬。
(三)、編制計量器具周期檢定記錄表。
(四)、計量標記管理和封印管理。
(五)、溯源管理。
(六)、非強制檢定的協(xié)助服務管理。
十、預防性維護(pm計劃)
pm:指周期性地對醫(yī)療設備進行一系列科學的維護工作,以確保醫(yī)療設備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括:
(一)、外觀檢查,清潔與保養(yǎng)。
(二)、更換維修。
(三)、功能檢查。
(四)、性能測試與校準。
(五)、安全檢查。
十一、醫(yī)療設備故障維修
醫(yī)療設備故障維修是醫(yī)學工程部門的一項重要的工作內(nèi)容,我院現(xiàn)階段主要采用:維修服務以第三方為主,醫(yī)院工程技術(shù)人員為輔的方式。
(一)、使用科室填寫明確的維修申報。
(二)、設備科組織及時的維修處理。
(三)、維修機構(gòu)出具規(guī)范的維修報告。
十二、不良事件報告
醫(yī)療器械不良事件:指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下,發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關(guān)的有害事件。
(一)、設置(可疑)不良事件報告(兼職)責任人。
(二)、可疑不良事件發(fā)生后,由院領導、醫(yī)務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調(diào)查記錄或封存不良事件的相關(guān)詳細資料。
(三)、按規(guī)定時間上報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。
(四)、損害原因不明時,責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關(guān)的同型號或同批號的醫(yī)療器械。
(五)、組織評估分析、明確處理意見。
十三、日常安全事項
(一)、牢固樹立“三防”、“四滅”意識,堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關(guān)控制情況。
(二)、醫(yī)療設備工作室完成工作后,應做好儀器和室內(nèi)清潔維護,并且檢查關(guān)閉空調(diào)、照明燈、水、氣、門窗等。
(三)、除特殊醫(yī)療設備要求必須保持不間斷帶電外,禁止醫(yī)療設備非工作狀態(tài)帶電運行,應撥掉電源插座斷電。
(四)、嚴禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網(wǎng)絡下載。
(五)、要求特殊護理的專業(yè)醫(yī)療器械,必須按規(guī)定執(zhí)行維護保養(yǎng)后方可下班。
(六)、未經(jīng)醫(yī)院許可,禁止院外出租、出借醫(yī)療設備。
(七)、嚴禁非本醫(yī)療設備工作室的工作人員擅自進入。
(八)、因工作關(guān)系,需要接受參觀、培訓服務,必須有科室負責人同意或申報醫(yī)院有關(guān)領導批準后執(zhí)行。
(九)、接受培訓的人員,必須全面學習操作規(guī)程,逐項熟悉操作技能一月以上,經(jīng)設備管理責任人認可后,方可獨立操作。
備注:1.本制度解釋權(quán)歸設備科。
2.具體細則按《醫(yī)療工程技術(shù)手冊》和醫(yī)療設備生產(chǎn)廠家規(guī)定的技術(shù)指標執(zhí)行。
第5篇 外科醫(yī)療安全制度
1． 醫(yī)囑三查七對制度認真執(zhí)行，每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑，差錯事故嚴格登記，發(fā)現(xiàn)一處，追究連帶責任，根據(jù)責任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護士立即執(zhí)行，對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目，由護士立即執(zhí)行，并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應在本院輸液。
4． 認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。
5． 認真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對危重病人應立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥）同意書應認真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫(yī)?；颊咧v明必要性。
7． 搶救器械要定期查對，各班醫(yī)護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應備氧氣袋。
9． 當天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現(xiàn)化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監(jiān)督。
10. 連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵，無論對錯扣款10元。
第6篇 某婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實院科兩級質(zhì)量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質(zhì)量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況,并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設,改善服務態(tài)度,提高服務質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
第7篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度
一、產(chǎn)科依法服務管理制度
(一)為確保產(chǎn)科質(zhì)量,保護母嬰安全,縣級以上衛(wèi)生行政部門必須依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴格執(zhí)行助產(chǎn)技術(shù)的準入制度。對未取得《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的單位和個人,一律不得開展助產(chǎn)技術(shù)服務。違法服務的,依法追究當事人的法律責任。
(二)未經(jīng)批準擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的非醫(yī)療保健機構(gòu),由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進行查處,責令停止違法行為,沒收違法所得。情節(jié)嚴重的,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗助產(chǎn)技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產(chǎn)技術(shù)服務的,由原發(fā)證部門責令限期補辦校驗手續(xù),拒不校驗的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產(chǎn)技術(shù)服務的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機構(gòu)開展助產(chǎn)技術(shù)服務的,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條規(guī)定進行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產(chǎn)資格的個人,擅自從事助產(chǎn)技術(shù)服務的,按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進行查處,并按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
(五)已取得助產(chǎn)資格的個人,在未取得助產(chǎn)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療機構(gòu)從事助產(chǎn)技術(shù)服務的,按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
(六)產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產(chǎn)師(士)還應取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事助產(chǎn)技術(shù)服務。產(chǎn)科應將取得的《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》掛在產(chǎn)科明顯處。并將取得助產(chǎn)技術(shù)資格的人員,在產(chǎn)科對外公布,以接受監(jiān)督和供孕產(chǎn)婦知情選擇服務,未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習,不能獨立施行助產(chǎn)技術(shù)服務。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經(jīng)過縣級以上的母嬰保健技術(shù)培訓,只從事孕期保健,護送產(chǎn)婦住院和產(chǎn)后訪視母嬰的保健工作,村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉(zhuǎn)變?yōu)榇寮墜D幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責任。
三、《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放管理制度,嚴格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學證明)管理辦法》,落實專人負責,明確責任,嚴格把好發(fā)證關(guān)。每個接產(chǎn)機構(gòu)不但在孕婦學校,而且醫(yī)務人員要在產(chǎn)前保健時要認真進行宣傳。每個單位都要設立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學證明》發(fā)放程序。從每個新生兒出生后就要認真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學證明》。提高《出生醫(yī)學證明》的使用率,并用電腦認真做好《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計上報工作。
四、產(chǎn)科安全管理制度
(一)實行業(yè)務副院長行政查房制度,及時協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系,解決產(chǎn)科工作中存在的問題,督促改進產(chǎn)科工作,并做好記錄備查。
(二)實行科主任負責制。嚴格執(zhí)行《江蘇省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設標準(試行)》配備各級各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設備,建立健全產(chǎn)科工作制度,落實各種人員職責。
(三)成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組、產(chǎn)科質(zhì)量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級產(chǎn)科質(zhì)量標準》每半年評價一次產(chǎn)科質(zhì)量,并做好登記。
(四)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度,產(chǎn)兒科要互相配合,同時負責對轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實行產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦,要及時報告上級醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應及時奔赴現(xiàn)場搶救,指揮搶救工作,并報告醫(yī)院,協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。
(六)嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負責制。特殊情況個別交接;交接時應對孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)程進展、高危因素變化等情況進行詳細檢查,并如實記錄、簽字。科主任應對交接班情況進行詳細檢查和監(jiān)督。
(七)加強對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓。實行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度,有計劃安排醫(yī)師進修、學習、參加學術(shù)會議,不斷提高技術(shù)水平。積極引進和推廣產(chǎn)科服務新知識新技術(shù),促進產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。
五、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制度
各愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院必須嚴格執(zhí)行《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認真實施促進母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛嬰醫(yī)院復查評估標準》進行自我監(jiān)督評估,確保愛嬰醫(yī)院質(zhì)量,作為每年產(chǎn)科質(zhì)量評估成績之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產(chǎn)科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫(yī)院資格和愛嬰醫(yī)院母嬰同室收費標準。
六、孕產(chǎn)婦安全管理制度
(一)認真做好孕婦系統(tǒng)管理,產(chǎn)前保健時醫(yī)療保健機構(gòu)必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》,如實填寫相關(guān)內(nèi)容,按要求認真做好孕婦學校健康教育,孕期保健服務。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》交給產(chǎn)科,通知在檢查產(chǎn)婦后要向孕婦和家屬介紹產(chǎn)婦情況,耐心細致解釋分娩本身的安全性和風險性,提供咨詢服務,提倡和鼓勵自然分娩,使產(chǎn)科醫(yī)生及時掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產(chǎn)后保健記錄以及產(chǎn)后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對住院分娩的孕婦,接診人員要詳細、如實地填寫孕產(chǎn)婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯(lián)系電話。
(三)產(chǎn)房實行24小時負責制,負責第一產(chǎn)程到第三產(chǎn)程全產(chǎn)程監(jiān)護的產(chǎn)時保健服務,助產(chǎn)人員除掌握適宜產(chǎn)科技術(shù)外,還應掌握一定的新生兒窒息復蘇技術(shù),搶救危重患兒時應有兒科醫(yī)師進產(chǎn)房負責搶救,助產(chǎn)人員協(xié)助。實行剖宮產(chǎn)術(shù)需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應具備婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱,具備國家認可的中專及以上醫(yī)學學歷。
(四)危重孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度
1、急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡的建設
縣級以上衛(wèi)生行政部門,應負責規(guī)劃本行政區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡,建立母嬰安全綠色通道。根據(jù)區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術(shù)、設備、人員等條件,將轄區(qū)內(nèi)所有開展助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu),按轉(zhuǎn)診分片負責的原則,確定其在轉(zhuǎn)診中的上下級關(guān)系,由指定的上級機構(gòu)包片負責接收下級醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診任務。在農(nóng)村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診中心。
衛(wèi)生行政部門應將轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡名單向轄區(qū)內(nèi)全部醫(yī)療機構(gòu)及群眾公布,并制定明確的轉(zhuǎn)診程序,規(guī)定什么情況轉(zhuǎn)哪級醫(yī)療機構(gòu)。各級醫(yī)療保健機構(gòu)按規(guī)定接納本機構(gòu)能診斷和處理的孕產(chǎn)婦,對規(guī)定服務范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應及時轉(zhuǎn)至相應的上級醫(yī)院進行診治。各級醫(yī)療保健機構(gòu)應以積極主動的態(tài)度對待轉(zhuǎn)診,不能延誤或推諉。
2、轉(zhuǎn)診中心的條件
轉(zhuǎn)診中心應具備各種難產(chǎn)診療技術(shù)、產(chǎn)科及新生兒危重癥的搶救技術(shù)、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術(shù)相應設備,以及產(chǎn)科搶救藥品,產(chǎn)科搶救設備、搶救制度,而且搶救物品隨時處于功能狀態(tài)。
3、各級轉(zhuǎn)診中心應具備急救車,且24小時有人值班。如果本院急救車外出,應迅速聯(lián)系當?shù)丶本日净蛲ㄖ镜貐^(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)附近醫(yī)院解決。在偏遠地區(qū)或交通不便的地區(qū),應動員社區(qū)力量來解決轉(zhuǎn)診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔架隊,在必要時一面利用人力轉(zhuǎn)運產(chǎn)婦,同時通過電話與上級急救中心聯(lián)系,由上級醫(yī)院派出救護車,兩種方法相結(jié)合,盡量縮短轉(zhuǎn)運時間,轉(zhuǎn)運的醫(yī)務人員和接診人員應有在轉(zhuǎn)運途中初步急救的能力。
4、轉(zhuǎn)診過程的要求
下級醫(yī)院應在識別出高危后及時上轉(zhuǎn),不要等病情危重時方轉(zhuǎn),上級轉(zhuǎn)診中心應及時向下級單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息,指導如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產(chǎn)科醫(yī)務人員要樹立安全意識,院科兩級要加強管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時間不得開放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時保證能打開大門。
(二)責任護士要向住院孕產(chǎn)婦進行入院宣教,宣教內(nèi)容:(1)入院須知;(2)探視陪護制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責任護士和孕產(chǎn)婦要簽名。
(三)實行當班醫(yī)護人員查房,清點母嬰人數(shù),交接制度,實行交班責任制。使嚴格的醫(yī)療和護理工作制度并得到落實,保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護理服務。
(四)嚴格母嬰同室陪護和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時間一律不予進入母嬰同室區(qū)探視,進入探視者要進行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴禁探視,獲準入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時間不超過半小時,每次探視只允許1-2人,需要陪護者由產(chǎn)房護士長根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護卡,一卡只允許一人陪護,其余外來人員未經(jīng)許可一律不得進入母嬰同室區(qū)。探視和陪護人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現(xiàn)可疑人員要立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產(chǎn)婦及家屬,要做好認真細致的思想教育工作,并報告科主任和醫(yī)院領導。
(二)住院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護人員必須和產(chǎn)婦或家屬認真做好嬰兒的交接工作,嚴防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時,須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護人員和產(chǎn)婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進行《嬰兒出院產(chǎn)科登記》后經(jīng)當班護士核對,雙方簽字確認后方可離院。除產(chǎn)婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認領外,單親母親和發(fā)生產(chǎn)婦死亡的情況時,才由其有血緣關(guān)系的親屬認領,一般情況不允許無血緣關(guān)系的其他親屬隨意認領嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進行早期藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、有醫(yī)學指征需要終止妊娠時,須向受術(shù)者說明藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或終止妊娠可能出現(xiàn)的不良反應及意見情況,經(jīng)本人和家屬同意并簽署意見。
(二)如為計劃生育引產(chǎn)的,按計劃生育部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產(chǎn)的,須持有計劃生育部門的證明,經(jīng)醫(yī)院領導審核批準后,方可施行引產(chǎn)。同時,要做好有關(guān)情況的登記備案工作。
(四)凡引產(chǎn)出來的嬰兒,必須認真填寫孕周、引產(chǎn)出來的時間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結(jié)果等,并有兩名醫(yī)護人員簽名。
(五)嚴禁進行假結(jié)扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學證明》和《計生手術(shù)證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內(nèi)或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時,必須指定專人看管,并及時報告醫(yī)院領導,及時報告公安機關(guān)登記備案,及時轉(zhuǎn)送社會福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個人不得向社會提供棄嬰信息,更不得擅自向社會人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機構(gòu)要加強對檢驗科、、b超室、產(chǎn)科的嚴格管理,加強醫(yī)務人員的法制教育,提高法制意識,嚴禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術(shù)手段進行胎兒性別鑒定,認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《江蘇省實施【中華人民共和國母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關(guān)于禁止對胎兒進行性別進行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進行性別鑒定的,必須經(jīng)國家衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構(gòu)進行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時要嚴格遵守規(guī)定不能進行胎兒性別檢查,而且要對所進行的孕婦檢查情況進行專項登記備查。
(四)對違反規(guī)定非法進行性別鑒定和引產(chǎn)的單位和個人,要依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》和有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行查處,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
十二、產(chǎn)科相關(guān)登記制度
孕婦在產(chǎn)科門診早孕檢查時就開始建立《孕產(chǎn)期保健手冊》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產(chǎn)期保健服務,要逐項填寫完整編號、序號。分娩時必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認真填寫相關(guān)記錄。
第8篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。
六、 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執(zhí)行手術(shù)確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第9篇 醫(yī)療安全警訊事件報告制度
為了堤高醫(yī)務人員風險意識，加強醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
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一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身損害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件。
（三）可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。
（四）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。
（五）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件。
（六）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。
二、在日常醫(yī)療工作中，需報告的醫(yī)療安全警訊事件，具體如下：
（一）出現(xiàn)醫(yī)療意外。
（二）家屬對醫(yī)療過程堤出異議或有糾紛傾向。
（三）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。
（四）手術(shù)或有創(chuàng)操作中異物留置體內(nèi)。
（五）手術(shù)、放療、石膏固定等有區(qū)域高度局限治療時部位錯誤。
（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。
（七）越級、超權(quán)限開展有創(chuàng)診斷和治療。
（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。
（九）對主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。
（十）主診醫(yī)師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計劃或手術(shù)方式。
（十一）血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染或過期血液。
（十二）出現(xiàn)中、重度藥物不良反應、輸液或輸血反應。
（十三）留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。
（十四）各項治療檢查時可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發(fā)癥。
（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計劃外損傷事件。
（十六）違反各種診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，致院內(nèi)感染、中毒等危害身體健康事件。
（十七）超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。
（十八）藥物錯發(fā)、誤服、誤注。
（十九）重要檢查標本丟失。
（二十）血型檢驗錯誤。
（二十一）檢查、檢驗報告單姓名、性別、部位、結(jié)論錯誤。
（二十二）病人身份識別錯誤。
（二十三）住院患者醫(yī)院內(nèi)摔傷、墜床或非正常死亡。
（二十四）收治“三無”病人。
（二十五）外院轉(zhuǎn)入的疑難、危重病人。
（二十六）醫(yī)務人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。
三、當事科室在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，均應及時向主管職能部門報告事件發(fā)生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時報告分管院長。各科室科主任為責任人。報告科室、接報告部門均應在《醫(yī)療安全警訊事件報告登記本》上做好記錄。
四、對可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報告后應立即組織調(diào)查，堤出處理意見并協(xié)助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
五、對未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報告后，應在48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）組織調(diào)查并協(xié)助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
六、獎罰
（一）發(fā)生醫(yī)療安全警訊事件未報告或未于規(guī)定時間內(nèi)報告的科室或個人，根據(jù)《綜合目標管理辦法》給予處罰。
（二）及時報告醫(yī)療安全警訊事件，積極采取措施避免事態(tài)發(fā)生，或減輕不良后果者，根據(jù)《綜合目標管理辦法》予以獎勵。
（三）對于已經(jīng)造成不良后果的事件，及時報告者按照《綜合目標管理辦法》予相應就輕處罰。
（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價值的，宇帳當獎勵。
此制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第10篇 醫(yī)療安全定期分析制度范本
為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理,杜絕醫(yī)療事故隱患,更好地為患者服務,為此我院將定期召開醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴分析會議,并做出如下規(guī)定:
一、組織全體醫(yī)務人員學習相關(guān)法律法規(guī)等文件,提高醫(yī)務人員法律意識。
二、對于患者的醫(yī)療投訴,醫(yī)療活動中存在的安全隱患要進行詳細登記。
三、各科室每月組織全科醫(yī)務人員對于本科出現(xiàn)的醫(yī)療投訴、醫(yī)療安全隱患者進行分析,并提出整改措施。
四、醫(yī)務科每季度召開一次相關(guān)人員會議,分析本季度發(fā)生的醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴案例,分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全中存在的問題,制定切實可行的整改措施。
五、職能科室要經(jīng)常深入到科室檢查醫(yī)療質(zhì)量安全工作,排除安全隱患。
第11篇 醫(yī)療安全預警制度范本
一、總 則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,增強主動服務意識,提高服務質(zhì)量,更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛;盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關(guān)各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優(yōu)質(zhì)服務,結(jié)合本院實際,特制定本制度。
(二)醫(yī)療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫(yī)務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療安全預警范圍。
(三)原則
醫(yī)療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩,以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫(yī)療安全為目。
(四)要求
醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫(yī)療安全預警分級
根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響,醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為三級。除以下情況外,應酌情根據(jù)總原則對事件進行分級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄;未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等,影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容。
(4)凡決定轉(zhuǎn)出的病人,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。
(6)手術(shù)未進行術(shù)前討論。
(7)未及時查房,連續(xù)兩次以上,病人有投訴,但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫(yī)療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其他:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
(3)醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。
(5)首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù),未通過專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務科批準而擅自實施。
(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。
(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
(1)門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
(4)門、急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
(5)門、急診醫(yī)師未見患者即開具《入院證》或病房醫(yī)師未診查患者即開醫(yī)囑。
(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。
(12)擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務科。
(13)麻醉師在術(shù)前及術(shù)后患者返回病房的24小時內(nèi)未診查患者。
(14)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查患者,手術(shù)3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。
(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫(yī)務人員導致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準備不充分,延誤手術(shù)進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術(shù)后觀察患者不細致,未能及時發(fā)現(xiàn)出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。
4.醫(yī)療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結(jié)果失真。
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規(guī)定時間。
(7)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養(yǎng)餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
(13)計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫(yī)師查房不及時,造成病人投訴。
4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預警。
6.因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。
7.由于責任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫(yī)療安全預警
1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。
2、由于各種“不作為”因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經(jīng)調(diào)解后給病人的經(jīng)濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內(nèi)兩次被二級醫(yī)療安全預警。
5、嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權(quán)利和義務在日常工作中檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容,并交由相關(guān)部門處理。
2、接受投訴立案:凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室,24小時內(nèi)由醫(yī)務科立案,調(diào)閱病歷,下達《醫(yī)療糾紛投訴通知單》。
(二)處置
1、在調(diào)查取證及醫(yī)院有關(guān)人員討論后,根據(jù)情節(jié)輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫(yī)療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi),由醫(yī)務科對責任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》,并與責任人簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔。
4、可能構(gòu)成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫(yī)療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到醫(yī)務科接受“預警”談話,根據(jù)談話后本人的表現(xiàn),一周內(nèi)給予處罰。
6、醫(yī)療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月(季、年度)獎、降薪、技術(shù)職稱低聘、離崗待聘、追償經(jīng)濟責任等。
7、經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故的,參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處 罰
(一)處罰原則
1、根據(jù)警示級別,參考情節(jié)輕重,本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。
2、區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫(yī)療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰人員一級預警二級預警三級預警
直接責任人1.扣發(fā)獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發(fā)獎金100元。 2.全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.取消當年晉升資格。1.扣發(fā)當月獎金。 2. 全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.視情況處以記過、辭退。
間接責任人1.扣發(fā)獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發(fā)獎金100元。 2.書面檢討。1.負擔一定比例賠償金。 2.取消當年晉升資格。
五、醫(yī)療安全預警制度的相關(guān)措施
(一)認真落實《醫(yī)患溝通制度》
1、住院醫(yī)師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預計醫(yī)療費用等情況告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創(chuàng)性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施,將談話內(nèi)容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務,在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術(shù)知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書》等等,這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容,可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外,并要求患者或家屬(監(jiān)護人)簽署相關(guān)同意書。
2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié),在尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)的同時,也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人或家屬(監(jiān)護人)明確表示不同意的手術(shù)及操作,原則上不做,以避免醫(yī)療糾紛;
3、醫(yī)務人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節(jié)假日主任查房制度
節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質(zhì)量控制中;主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫(yī)療工作始終處于警戒、應急狀態(tài)。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫(yī)患溝通
1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
3、在醫(yī)療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫(yī)療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。
4、注意病人的心理需求,醫(yī)患間相互溝通,是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。
5、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響,認真開展換位思考與角色置換的研究。
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。
3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
