如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法
如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法
第一條
為保障我市基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益,規(guī)范參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療、配藥行為,根據(jù)《如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕3號)、《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕4號)、《如皋市職工生育保險暫行辦法》(皋政發(fā)〔2008〕69號)等文件規(guī)定,制定本辦法。
第二條
本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員以及納入醫(yī)療費統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人。
第三條
參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》(以下簡稱醫(yī)保證、卡)辦理掛號和費用結(jié)算手續(xù)。
第四條
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療,須持本人醫(yī)保證、卡,定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)認真核對其醫(yī)保證、卡,做到人、證相符。
第五條
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)堅持因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開具的處方及相關(guān)檢查、化驗單應(yīng)加蓋定點醫(yī)師專用章。處方一般不得超過
日用量;急診處方一般不得超過
日用量;對于某些需長期服藥的慢性病可適當延長,一般為30天(中藥煎劑最多不超過15劑),但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。
第六條
參保人員住院治療,應(yīng)憑經(jīng)治醫(yī)生開具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)區(qū)別下列情況辦理入院登記:
一、因病住院的,用醫(yī)保卡通過醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)辦理;
二、女職工因生育或計劃生育手術(shù)住院的,用醫(yī)??ㄍㄟ^生育保險結(jié)算系統(tǒng)辦理;
三、其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的,一律作為自費病人辦理,其醫(yī)療費用由參保人員自理。
第七條
參保人員因急診住院未及使用醫(yī)??ㄞk理入院登記的,應(yīng)在入院24小時內(nèi)憑醫(yī)??ㄑa辦登記手續(xù)。
第八條
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。在使用自付、自費藥品或診療服務(wù)項目時,非緊急情況下應(yīng)書面告知參保人員,并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動向參保人員提供每日住院費用清單和出院費用明細清單,住院費用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認可。
第九條
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準確掌握入、出院標準。參保人員應(yīng)否出院,由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院,否則,自出院通知開出次日起,發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自理。
第十條
參保人員可持定點醫(yī)療機構(gòu)處方,到定點零售藥店購買處方藥品,也可自行購買國家規(guī)定的非處方藥品。
定點零售藥店應(yīng)加強處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品,須憑定點醫(yī)師開具(簽名并加蓋專用章)的處方,經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。
A級、B級定點零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務(wù)時,應(yīng)在其醫(yī)療保險病歷上如實記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量,并加蓋專用印章。
第十一條
參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務(wù)權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥,方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第十二條
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,屬于個人自付、自費的部分由本人個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。
第十三條
參保人員因病情診斷和治療需要,受技術(shù)和設(shè)備條件限制,經(jīng)醫(yī)院會診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者,應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診原則及時轉(zhuǎn)院治療。
參保人員市內(nèi)可直接由一級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)二級定點醫(yī)院(離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院)。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院(二級定點醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院)經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,填寫《如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院(診)登記表》(以下簡稱《市外轉(zhuǎn)院登記表》,附表一),經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)院長簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章,報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后,轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院(見附件)。
病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療,但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi),由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開具的患者病情診斷證明,到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第十四條
參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院住院期間,由于儀器設(shè)備原因,無法進行某項診治,需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)進行單項診治的,所發(fā)生的費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計入該參保人員當次住院費用總額結(jié)算。
第十五條
參保人員長期居住外地(包括駐外工作或?qū)W習(xí)6個月以上的)需在居住地就醫(yī)的,應(yīng)事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫《如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表》(以下簡稱《居外就醫(yī)登記表》,附表二),提供暫住證或戶口簿復(fù)印件(駐外工作或?qū)W習(xí)的由所在單位出具證明),選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險定點資格的一級(含一級)以上醫(yī)院,作為居外就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。
參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后,其醫(yī)??ㄓ枰詢鼋Y(jié)。
返回本市居住的,應(yīng)及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記,醫(yī)療保險卡同時解凍。
第十六條
辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員,除急診搶救外,須在所選的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當?shù)厣弦患夅t(yī)院(包括??漆t(yī)院)住院治療的,須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開具轉(zhuǎn)院證明,同時報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
居外就醫(yī)的住院起付標準:一級或二級醫(yī)院參照本市同級醫(yī)院執(zhí)行,三級醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。
第十七條
辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員,由本人申請,其個人醫(yī)療帳戶資金可通過養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式,一次性發(fā)給個人。
第十八條
長期居住南通市區(qū)的參保人員,本著自愿原則,可按照《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在市、縣(市區(qū))異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法》規(guī)定,申請辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇;也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的方式,享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險待遇,但只能選擇其中一種方式,且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。
第十九條
參保人員因公出差或探親等臨時外出期間患病急診住院時,應(yīng)就近選擇當?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu),住院起付標準參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。
第二十條
參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長期居住外地(不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員)、臨時外出期間的門(急)診或住院醫(yī)療費用,由本人現(xiàn)金墊付,于費用發(fā)生當年12月31日前,憑《市外轉(zhuǎn)院登記表》或《居外就醫(yī)登記表》、門(急)診病歷、出院記錄、住院費用明細清單(須加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)療費用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費用結(jié)算相關(guān)的資料,到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。
第二十一條
參保人員下列情形的醫(yī)療費用不予支付:
一、在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥(含自行郵購或網(wǎng)購)的;
二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)??ńY(jié)算的;
三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的;
四、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。
第二十二條
本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準。
附件如皋市基本醫(yī)療保險市外特約醫(yī)院名單
南通:南通大學(xué)附屬醫(yī)院
南通中醫(yī)院
南通瑞慈醫(yī)院
南通第一人民醫(yī)院
南通第三人民醫(yī)院
南通通濟醫(yī)院(南通第四人民醫(yī)院)
南通腫瘤醫(yī)院(南通第五人民醫(yī)院)
南京:江蘇省人民醫(yī)院
南京鼓樓醫(yī)院
南京軍區(qū)總醫(yī)院
醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所
江蘇省中醫(yī)院
江蘇省腫瘤醫(yī)院
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(南京腦科醫(yī)院)
南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院(南京市兒童醫(yī)院)
蘇州:蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(蘇州市兒童醫(yī)院)
無錫:中國人民解放軍無錫一O一醫(yī)院
上海:
上海長征醫(yī)院
上海長海醫(yī)院
上海東方肝膽醫(yī)院
上海華山醫(yī)院
上海中山醫(yī)院
上海瑞金醫(yī)院
上海腫瘤醫(yī)院
上海胸科醫(yī)院
上海仁濟醫(yī)院
上海伽瑪醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(上海五官科醫(yī)院)
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(上海新華醫(yī)院)
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)
中國人民解放軍上海四一一醫(yī)院
中國人民解放軍上海四五五醫(yī)院
附表一如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院(診)登記表
患者
姓名
性別
年齡
醫(yī)??ㄌ柣?/p>
社會保障號
疾病診斷
聯(lián)系
電話
患者
(代理人)簽名
轉(zhuǎn)院(診)
理由
擬轉(zhuǎn)往
醫(yī)院
轉(zhuǎn)出醫(yī)院
科別
住院號
經(jīng)治醫(yī)生
簽名
轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見*年*月*日
科主任
簽名
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見
同意轉(zhuǎn)往申請醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)療費用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報。
受理人:*年*月*日
轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見
經(jīng)審查,確系該患者
本人在我院住院治療。
(醫(yī)保/醫(yī)務(wù)章)*年*月*日
備注:1、本表一式三份,轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理市外轉(zhuǎn)院(診)登記時,應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時須攜帶本人身份證,出院時本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。
3、出院后應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。結(jié)報時,應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費用原始票據(jù)、住院費用明細清單(出單處蓋章)、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
4、轉(zhuǎn)院(診)登記表當次有效,再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。
咨詢及急診備案電話:0513—87286189。
附表二如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表
姓名
性別
年齡
醫(yī)??ㄌ?/p>
住外地址
郵編
聯(lián)系電話
住外原因
住外
定點
醫(yī)院
等級
地址
電話
等級
地址
電話
居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見
所選醫(yī)院為我地
醫(yī)保定點機構(gòu)
等級核實準確
(蓋章)
經(jīng)辦人*年*月*日
如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見
經(jīng)辦人*年*月*日
備注:1、本表一式二份,市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理居外就醫(yī)登記時,參保人員應(yīng)提供居住地暫住證或戶口簿復(fù)印件(派駐外地工作、學(xué)習(xí)人員由用人單位出具證明)。
3、醫(yī)療費用須在當年12月31日前到市醫(yī)保處辦理結(jié)報手續(xù)。
4、結(jié)報醫(yī)療費用時,應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費原始發(fā)票、住院費用明細總清單(出單處蓋章)、出院記錄、門診病歷等相關(guān)資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
咨詢電話:0513—87286189。
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