如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法
如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法
第一條
為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療、配藥行為，根據(jù)《如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（皋政規(guī)〔2010〕3號(hào)）、《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（皋政規(guī)〔2010〕4號(hào)）、《如皋市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》（皋政發(fā)〔2008〕69號(hào)）等文件規(guī)定，制定本辦法。
第二條
本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及納入醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級(jí)以上殘疾軍人。
第三條
參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購(gòu)藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證、卡）辦理掛號(hào)和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
第四條
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，須持本人醫(yī)保證、卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保證、卡，做到人、證相符。
第五條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)堅(jiān)持因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開(kāi)具的處方及相關(guān)檢查、化驗(yàn)單應(yīng)加蓋定點(diǎn)醫(yī)師專用章。處方一般不得超過(guò)
日用量；急診處方一般不得超過(guò)
日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病可適當(dāng)延長(zhǎng)，一般為30天(中藥煎劑最多不超過(guò)15劑），但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。
第六條
參保人員住院治療，應(yīng)憑經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)區(qū)別下列情況辦理入院登記：
一、因病住院的，用醫(yī)?？ㄍㄟ^(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理；
二、女職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)住院的，用醫(yī)?？ㄍㄟ^(guò)生育保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理；
三、其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，一律作為自費(fèi)病人辦理，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。
第七條
參保人員因急診住院未及使用醫(yī)?？ㄞk理入院登記的，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)憑醫(yī)?？ㄑa(bǔ)辦登記手續(xù)。
第八條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。在使用自付、自費(fèi)藥品或診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)書(shū)面告知參保人員，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向參保人員提供每日住院費(fèi)用清單和出院費(fèi)用明細(xì)清單，住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認(rèn)可。
第九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)否出院，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院，否則，自出院通知開(kāi)出次日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。
第十條
參保人員可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥品，也可自行購(gòu)買國(guó)家規(guī)定的非處方藥品。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品，須憑定點(diǎn)醫(yī)師開(kāi)具（簽名并加蓋專用章）的處方，經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。
A級(jí)、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)在其醫(yī)療保險(xiǎn)病歷上如實(shí)記載購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，并加蓋專用印章。
第十一條
參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務(wù)權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分由本人個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。
第十三條
參保人員因病情診斷和治療需要，受技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)醫(yī)院會(huì)診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，應(yīng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。
參保人員市內(nèi)可直接由一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（離休干部、在鄉(xiāng)六級(jí)以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院）。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院（二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，填寫(xiě)《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）登記表》（以下簡(jiǎn)稱《市外轉(zhuǎn)院登記表》，附表一），經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后，轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院（見(jiàn)附件）。
病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療，但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi)，由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開(kāi)具的患者病情診斷證明，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第十四條
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，由于儀器設(shè)備原因，無(wú)法進(jìn)行某項(xiàng)診治，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)診治的，所發(fā)生的費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計(jì)入該參保人員當(dāng)次住院費(fèi)用總額結(jié)算。
第十五條
參保人員長(zhǎng)期居住外地（包括駐外工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上的）需在居住地就醫(yī)的，應(yīng)事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫(xiě)《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表》（以下簡(jiǎn)稱《居外就醫(yī)登記表》，附表二），提供暫住證或戶口簿復(fù)印件（駐外工作或?qū)W習(xí)的由所在單位出具證明），選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(jí)（含一級(jí)）以上醫(yī)院，作為居外就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。
參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后，其醫(yī)?？ㄓ枰詢鼋Y(jié)。
返回本市居住的，應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記，醫(yī)療保險(xiǎn)卡同時(shí)解凍。
第十六條
辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，除急診搶救外，須在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣弦患?jí)醫(yī)院（包括專科醫(yī)院）住院治療的，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明，同時(shí)報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
居外就醫(yī)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院參照本市同級(jí)醫(yī)院執(zhí)行，三級(jí)醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。
第十七條
辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員，由本人申請(qǐng)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可通過(guò)養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式，一次性發(fā)給個(gè)人。
第十八條
長(zhǎng)期居住南通市區(qū)的參保人員，本著自愿原則，可按照《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市、縣（市區(qū)）異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法》規(guī)定，申請(qǐng)辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的方式，享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但只能選擇其中一種方式，且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。
第十九條
參保人員因公出差或探親等臨時(shí)外出期間患病急診住院時(shí)，應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。
第二十條
參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長(zhǎng)期居住外地（不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員）、臨時(shí)外出期間的門（急）診或住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人現(xiàn)金墊付，于費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年12月31日前，憑《市外轉(zhuǎn)院登記表》或《居外就醫(yī)登記表》、門（急）診病歷、出院記錄、住院費(fèi)用明細(xì)清單（須加蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。
第二十一條
參保人員下列情形的醫(yī)療費(fèi)用不予支付：
一、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥（含自行郵購(gòu)或網(wǎng)購(gòu)）的；
二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)保卡結(jié)算的；
三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的；
四、其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。
第二十二條
本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外特約醫(yī)院名單
南通：南通大學(xué)附屬醫(yī)院
南通中醫(yī)院
南通瑞慈醫(yī)院
南通第一人民醫(yī)院
南通第三人民醫(yī)院
南通通濟(jì)醫(yī)院（南通第四人民醫(yī)院）
南通腫瘤醫(yī)院（南通第五人民醫(yī)院）
南京：江蘇省人民醫(yī)院
南京鼓樓醫(yī)院
南京軍區(qū)總醫(yī)院
醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所
江蘇省中醫(yī)院
江蘇省腫瘤醫(yī)院
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（南京腦科醫(yī)院）
南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院（南京市兒童醫(yī)院）
蘇州：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（蘇州市兒童醫(yī)院）
無(wú)錫：中國(guó)人民解放軍無(wú)錫一O一醫(yī)院
上海：
上海長(zhǎng)征醫(yī)院
上海長(zhǎng)海醫(yī)院
上海東方肝膽醫(yī)院
上海華山醫(yī)院
上海中山醫(yī)院
上海瑞金醫(yī)院
上海腫瘤醫(yī)院
上海胸科醫(yī)院
上海仁濟(jì)醫(yī)院
上海伽瑪醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海五官科醫(yī)院）
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（上海新華醫(yī)院）
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海兒童醫(yī)學(xué)中心）
中國(guó)人民解放軍上海四一一醫(yī)院
中國(guó)人民解放軍上海四五五醫(yī)院
附表一如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）登記表
患者
姓名
性別
年齡
醫(yī)?？ㄌ?hào)或
社會(huì)保障號(hào)
疾病診斷
聯(lián)系
電話
患者
（代理人）簽名
轉(zhuǎn)院（診）
理由
擬轉(zhuǎn)往
醫(yī)院
轉(zhuǎn)出醫(yī)院
科別
住院號(hào)
經(jīng)治醫(yī)生
簽名
轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見(jiàn)*年*月*日
科主任
簽名
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
同意轉(zhuǎn)往申請(qǐng)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報(bào)。
受理人：*年*月*日
轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見(jiàn)
經(jīng)審查，確系該患者
本人在我院住院治療。
（醫(yī)保/醫(yī)務(wù)章）*年*月*日
備注：1、本表一式三份，轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理市外轉(zhuǎn)院（診）登記時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時(shí)須攜帶本人身份證，出院時(shí)本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。
3、出院后應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)手續(xù)。結(jié)報(bào)時(shí)，應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)清單（出單處蓋章）、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
4、轉(zhuǎn)院（診）登記表當(dāng)次有效，再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。
咨詢及急診備案電話：0513—87286189。
附表二如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表
姓名
性別
年齡
醫(yī)保卡號(hào)
住外地址
郵編
聯(lián)系電話
住外原因
住外
定點(diǎn)
醫(yī)院
等級(jí)
地址
電話
等級(jí)
地址
電話
居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
所選醫(yī)院為我地
醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
等級(jí)核實(shí)準(zhǔn)確
（蓋章）
經(jīng)辦人*年*月*日
如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
經(jīng)辦人*年*月*日
備注：1、本表一式二份，市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理居外就醫(yī)登記時(shí)，參保人員應(yīng)提供居住地暫住證或戶口簿復(fù)印件（派駐外地工作、學(xué)習(xí)人員由用人單位出具證明）。
3、醫(yī)療費(fèi)用須在當(dāng)年12月31日前到市醫(yī)保處辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。
4、結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)總清單（出單處蓋章）、出院記錄、門診病歷等相關(guān)資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
咨詢電話：0513—87286189。
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