如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法
如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法
第一條
為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益,規(guī)范參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療、配藥行為,根據(jù)《如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕3號(hào))、《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕4號(hào))、《如皋市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》(皋政發(fā)〔2008〕69號(hào))等文件規(guī)定,制定本辦法。
第二條
本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及納入醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級(jí)以上殘疾軍人。
第三條
參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購(gòu)藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證、卡)辦理掛號(hào)和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
第四條
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,須持本人醫(yī)保證、卡,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保證、卡,做到人、證相符。
第五條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)堅(jiān)持因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開(kāi)具的處方及相關(guān)檢查、化驗(yàn)單應(yīng)加蓋定點(diǎn)醫(yī)師專用章。處方一般不得超過(guò)
日用量;急診處方一般不得超過(guò)
日用量;對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病可適當(dāng)延長(zhǎng),一般為30天(中藥煎劑最多不超過(guò)15劑),但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。
第六條
參保人員住院治療,應(yīng)憑經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)區(qū)別下列情況辦理入院登記:
一、因病住院的,用醫(yī)??ㄍㄟ^(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理;
二、女職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)住院的,用醫(yī)??ㄍㄟ^(guò)生育保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理;
三、其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,一律作為自費(fèi)病人辦理,其醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。
第七條
參保人員因急診住院未及使用醫(yī)??ㄞk理入院登記的,應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)憑醫(yī)??ㄑa(bǔ)辦登記手續(xù)。
第八條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。在使用自付、自費(fèi)藥品或診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí),非緊急情況下應(yīng)書(shū)面告知參保人員,并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向參保人員提供每日住院費(fèi)用清單和出院費(fèi)用明細(xì)清單,住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認(rèn)可。
第九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)否出院,由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院,否則,自出院通知開(kāi)出次日起,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。
第十條
參保人員可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方,到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥品,也可自行購(gòu)買國(guó)家規(guī)定的非處方藥品。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品,須憑定點(diǎn)醫(yī)師開(kāi)具(簽名并加蓋專用章)的處方,經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。
A級(jí)、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務(wù)時(shí),應(yīng)在其醫(yī)療保險(xiǎn)病歷上如實(shí)記載購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量,并加蓋專用印章。
第十一條
參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務(wù)權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥,方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分由本人個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。
第十三條
參保人員因病情診斷和治療需要,受技術(shù)和設(shè)備條件限制,經(jīng)醫(yī)院會(huì)診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者,應(yīng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。
參保人員市內(nèi)可直接由一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(離休干部、在鄉(xiāng)六級(jí)以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院)。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院(二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院)經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn),填寫(xiě)《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)登記表》(以下簡(jiǎn)稱《市外轉(zhuǎn)院登記表》,附表一),經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章,報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后,轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院(見(jiàn)附件)。
病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療,但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi),由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開(kāi)具的患者病情診斷證明,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第十四條
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間,由于儀器設(shè)備原因,無(wú)法進(jìn)行某項(xiàng)診治,需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)診治的,所發(fā)生的費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計(jì)入該參保人員當(dāng)次住院費(fèi)用總額結(jié)算。
第十五條
參保人員長(zhǎng)期居住外地(包括駐外工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上的)需在居住地就醫(yī)的,應(yīng)事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫(xiě)《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表》(以下簡(jiǎn)稱《居外就醫(yī)登記表》,附表二),提供暫住證或戶口簿復(fù)印件(駐外工作或?qū)W習(xí)的由所在單位出具證明),選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(jí)(含一級(jí))以上醫(yī)院,作為居外就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。
參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后,其醫(yī)??ㄓ枰詢鼋Y(jié)。
返回本市居住的,應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記,醫(yī)療保險(xiǎn)卡同時(shí)解凍。
第十六條
辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員,除急診搶救外,須在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣弦患?jí)醫(yī)院(包括專科醫(yī)院)住院治療的,須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明,同時(shí)報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
居外就醫(yī)的住院起付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院參照本市同級(jí)醫(yī)院執(zhí)行,三級(jí)醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。
第十七條
辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員,由本人申請(qǐng),其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可通過(guò)養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式,一次性發(fā)給個(gè)人。
第十八條
長(zhǎng)期居住南通市區(qū)的參保人員,本著自愿原則,可按照《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市、縣(市區(qū))異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法》規(guī)定,申請(qǐng)辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的方式,享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但只能選擇其中一種方式,且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。
第十九條
參保人員因公出差或探親等臨時(shí)外出期間患病急診住院時(shí),應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。
第二十條
參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長(zhǎng)期居住外地(不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員)、臨時(shí)外出期間的門(急)診或住院醫(yī)療費(fèi)用,由本人現(xiàn)金墊付,于費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年12月31日前,憑《市外轉(zhuǎn)院登記表》或《居外就醫(yī)登記表》、門(急)診病歷、出院記錄、住院費(fèi)用明細(xì)清單(須加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的資料,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。
第二十一條
參保人員下列情形的醫(yī)療費(fèi)用不予支付:
一、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥(含自行郵購(gòu)或網(wǎng)購(gòu))的;
二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)保卡結(jié)算的;
三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的;
四、其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。
第二十二條
本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。
附件如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外特約醫(yī)院名單
南通:南通大學(xué)附屬醫(yī)院
南通中醫(yī)院
南通瑞慈醫(yī)院
南通第一人民醫(yī)院
南通第三人民醫(yī)院
南通通濟(jì)醫(yī)院(南通第四人民醫(yī)院)
南通腫瘤醫(yī)院(南通第五人民醫(yī)院)
南京:江蘇省人民醫(yī)院
南京鼓樓醫(yī)院
南京軍區(qū)總醫(yī)院
醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所
江蘇省中醫(yī)院
江蘇省腫瘤醫(yī)院
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(南京腦科醫(yī)院)
南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院(南京市兒童醫(yī)院)
蘇州:蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(蘇州市兒童醫(yī)院)
無(wú)錫:中國(guó)人民解放軍無(wú)錫一O一醫(yī)院
上海:
上海長(zhǎng)征醫(yī)院
上海長(zhǎng)海醫(yī)院
上海東方肝膽醫(yī)院
上海華山醫(yī)院
上海中山醫(yī)院
上海瑞金醫(yī)院
上海腫瘤醫(yī)院
上海胸科醫(yī)院
上海仁濟(jì)醫(yī)院
上海伽瑪醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(上海五官科醫(yī)院)
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(上海新華醫(yī)院)
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)
中國(guó)人民解放軍上海四一一醫(yī)院
中國(guó)人民解放軍上海四五五醫(yī)院
附表一如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)登記表
患者
姓名
性別
年齡
醫(yī)??ㄌ?hào)或
社會(huì)保障號(hào)
疾病診斷
聯(lián)系
電話
患者
(代理人)簽名
轉(zhuǎn)院(診)
理由
擬轉(zhuǎn)往
醫(yī)院
轉(zhuǎn)出醫(yī)院
科別
住院號(hào)
經(jīng)治醫(yī)生
簽名
轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見(jiàn)*年*月*日
科主任
簽名
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
同意轉(zhuǎn)往申請(qǐng)醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)療費(fèi)用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報(bào)。
受理人:*年*月*日
轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見(jiàn)
經(jīng)審查,確系該患者
本人在我院住院治療。
(醫(yī)保/醫(yī)務(wù)章)*年*月*日
備注:1、本表一式三份,轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理市外轉(zhuǎn)院(診)登記時(shí),應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時(shí)須攜帶本人身份證,出院時(shí)本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。
3、出院后應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)手續(xù)。結(jié)報(bào)時(shí),應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)清單(出單處蓋章)、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
4、轉(zhuǎn)院(診)登記表當(dāng)次有效,再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。
咨詢及急診備案電話:0513—87286189。
附表二如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表
姓名
性別
年齡
醫(yī)保卡號(hào)
住外地址
郵編
聯(lián)系電話
住外原因
住外
定點(diǎn)
醫(yī)院
等級(jí)
地址
電話
等級(jí)
地址
電話
居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
所選醫(yī)院為我地
醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
等級(jí)核實(shí)準(zhǔn)確
(蓋章)
經(jīng)辦人*年*月*日
如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
經(jīng)辦人*年*月*日
備注:1、本表一式二份,市醫(yī)保處和參保人員各一份。
2、辦理居外就醫(yī)登記時(shí),參保人員應(yīng)提供居住地暫住證或戶口簿復(fù)印件(派駐外地工作、學(xué)習(xí)人員由用人單位出具證明)。
3、醫(yī)療費(fèi)用須在當(dāng)年12月31日前到市醫(yī)保處辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。
4、結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)總清單(出單處蓋章)、出院記錄、門診病歷等相關(guān)資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
咨詢電話:0513—87286189。
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