咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法
咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法
咸人社發(fā)(2010)098號
第一條
為了加強對全市基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)的規(guī)范管理,根據(jù)《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法》(咸政辦發(fā)[2007]222號),制定本辦法。
第二條
定點零售藥店是指取得藥品監(jiān)督管理部門藥品經(jīng)營許可證,并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核批準(zhǔn)、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的零售藥店。
第三條
本辦法適用于對本市轄區(qū)定點零售藥店的審核認定、調(diào)整以及相關(guān)管理監(jiān)督檢查活動。
第四條
市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)我市行政區(qū)域內(nèi)零售藥店的定點規(guī)劃、審核認定、調(diào)整以及相關(guān)醫(yī)療保險管理工作。市醫(yī)療保險基金管理中心負責(zé)按照服務(wù)協(xié)議對定點零售藥店日常服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查、費用審核和結(jié)算。
第五條
定點零售藥店確定的基本原則是:合理布局、總量控制、擇優(yōu)定點、支持連鎖。實行統(tǒng)一管理制度,引入競爭淘汰機制,建立定點單位準(zhǔn)入退出制度,不搞終身制;推行信用等級,實施舉報獎勵。
第六條
市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、基本醫(yī)療保險需求、醫(yī)療保險基金支付能力等,制定本區(qū)域定點零售藥店總體規(guī)劃,并根據(jù)定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、費用、效率、服務(wù)人群、服務(wù)范圍等進行不定期調(diào)整。
第七條
定點零售藥店應(yīng)具備以下條件:
(一)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》一年以上,具有與周圍參保人數(shù)相匹配的營業(yè)面積,備藥率達到《基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)90%以上;
(二)達到國家《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)的標(biāo)準(zhǔn);
(三)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法律法規(guī),有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度,能確保服務(wù)質(zhì)量和提供的藥品安全、有效;
(四)嚴格執(zhí)行國家和物價管理部門規(guī)定的藥品價格政策,經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格;
(五)銷售人員持有人力資源和社會保障行政部門核發(fā)的《醫(yī)藥購銷員上崗證》,能保證24小時有執(zhí)業(yè)藥師或藥師在崗;
(六)具有規(guī)范的內(nèi)部管理制度,配備符合本區(qū)域基本醫(yī)療保險規(guī)定的相應(yīng)管理人員和設(shè)備。
(七)符合本區(qū)域定點零售藥店總體規(guī)劃。
第八條
申請醫(yī)療保險定點服務(wù)資格的零售藥店,應(yīng)向市人力資源和社會保障行政部門提交以下書面材料:
(一)定點零售藥店申請書(由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制);
(二)《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件;
(三)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及銷售人員培訓(xùn)合格證明材料;員工勞動合同復(fù)印件,參加社會保險(卡)證明資料復(fù)印件;
(四)藥品監(jiān)督管理、物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
(五)市人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他材料。
第九條
申請醫(yī)療保險定點服務(wù)資格的零售藥店,必須按照《勞動合同法》規(guī)定與員工簽訂勞動合同,按時為其支付勞動報酬,并足額繳納五大社會保險費,否則不得納入定點范圍。
第十條
市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)藥店申請和提供的資料,經(jīng)審查合格的,核發(fā)“咸陽市基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格證”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店”標(biāo)牌,并向社會公布(定點零售藥店設(shè)立的分支機構(gòu),不隨同主體具備定點資格)。市醫(yī)療保險基金管理中心與之簽訂服務(wù)協(xié)議,協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療保險服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),協(xié)議有效期為1年。協(xié)議由市醫(yī)療保險基金管理中心報市人力資源和社會保障局備案。
定點資格的有效期為3年。對本辦法施行前已取得定點資格的零售藥店,其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。有效期滿前一個月,向市人力資源和社會保障行政部門提出重新認定點資格的申請。
第十一條
定點零售藥店資格實行年度考核制度。年度考核由人力資源和社會保障行政部門負責(zé),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參加,聘請有關(guān)專家組成醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量綜合考核小組進行。年度考核合格的,發(fā)給《年檢合格證》,經(jīng)辦機構(gòu)與之續(xù)簽服務(wù)協(xié)議;不合格的取消定點資格。
第十二條
定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關(guān)部門同意變更的,應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第八條規(guī)定的資料到市人力資源和社會保障行政部門重新辦理審批手續(xù)。
定點零售藥店名稱、法人代表等變更的,應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)到市人力資源和社會保障行政部門、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更相應(yīng)手續(xù)。
定點零售藥店不按上述規(guī)定辦理手續(xù)的,視同放棄定點資格。
第十三條
定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)包括處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品自購服務(wù)。
處方藥品外配服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方,為參保人員提供處方藥品的行為。
非處方藥品自購服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要,指導(dǎo)其購買使用非處方藥品的行為。
第十四條
定點零售藥店應(yīng)對外配處方進行審核。外配處方必須使用醫(yī)療保險專用處方,由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。
定點零售藥店應(yīng)當(dāng)提供與外配處方相符的藥品,不得擅自更改或代用;定點零售藥店藥師要對外配處方進行審核并簽字,凡發(fā)現(xiàn)外配處方中存在配伍禁忌,或字跡不清、涂改、以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的,應(yīng)予退回,同時記錄在案,并告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十五條
定點零售藥店向參保人員提供的非處方藥品的品種、用量等應(yīng)符合本市基本醫(yī)療保險用藥的相關(guān)規(guī)定。
定點零售藥店向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時,應(yīng)當(dāng)有藥師對參保人員購買和使用非處方藥品進行指導(dǎo),填寫專用的非處方藥記錄單并簽字。
定點零售藥店應(yīng)保存相應(yīng)資料和外配處方2年以備核查。
第十六條
定點零售藥店應(yīng)配備一名專(兼)職人員負責(zé)本店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理,協(xié)同人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好相應(yīng)工作,并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確提供基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的處方、非處方藥品記錄單等資料及相應(yīng)的帳目清單。
第十七條
定點零售藥店不得從事下列行為:
(一)以滋補品、保健品或其他物品代藥的;
(二)向參保人員銷售假藥、劣藥的;
(三)發(fā)現(xiàn)持冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥的;
(四)發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥的;
(五)參保人員持非醫(yī)保專用處方仍給予配藥的;
(六)擅自將分支機構(gòu)納入定點醫(yī)療服務(wù)范圍、進行刷卡業(yè)務(wù)的,以卡套現(xiàn)的;
(七)私自將醫(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機等相關(guān)設(shè)備的;
(八)已藥易藥、以藥易物或采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的;
(九)嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)的。
第十八條
人力資源和社會保障行政部門對定點零售藥店進行綜合管理,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》對定點零售藥店進行日常監(jiān)督檢查。并定期向人力資源和社會保障行政部門報告監(jiān)督檢查情況。
對違反規(guī)定的定點零售藥店,根據(jù)《咸陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法》規(guī)定和服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,由人力資源和社會保障行政部門予以警告、責(zé)令立即整改,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)藥費用并處以違約金;情節(jié)嚴重或一年內(nèi)被查實違規(guī)行為一次的,要限期整改,整改期間醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停其基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)結(jié)算關(guān)系;一年內(nèi)被查實違規(guī)行為一次以上或喪失本辦法第七條規(guī)定條件的,由市人力資源和社會保障行政部門取消定點資格。
第十九條
被取消定點資格的零售藥店,一年內(nèi)不得提出恢復(fù)定點申請。
第二十條
對不按時年檢或年檢不合格的;連續(xù)兩年考核后十名的,直接取消定點資格。
第二十一條
本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。
第二十二條
本辦法自發(fā)布之日起施行。