第1篇 市醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度七
醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度(七)
(一)主任醫(yī)師每周至少查房一次,副主任醫(yī)師每周至少查房三次,每次查房應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加,主治醫(yī)師每天至少查房二次,住院醫(yī)師對所管病員應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可隨時請上級醫(yī)師檢查病人。
(二)查房前醫(yī)護人員要做好準備工作,如病歷中的各項檢查結果、*光片等,經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情,并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據病情做必要的檢查和病情分析,提出明確的診治意見。
(三)住院醫(yī)師查房,要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人,同時巡視一般病人;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人飲食情況;主動征求對醫(yī)務、護理、生活等方面的意見。
(四)主治醫(yī)師查房,應對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其是對新入院、重危、診斷未明,治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,決定出院。
(五)主任、副主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例,審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷,聽取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診治意見,做出肯定性指示。
(六)科主任查房制度
科主任查房制度由科主任主持,每周利用半個工作日,具體時間自行安排,要求全科各級醫(yī)師參加,護士長、護理人員根據情況參加。
1、全面檢查全科各級醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況,護理質量及住院患者情況。
2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。
3、組織科內學術講座,商討科室業(yè)務發(fā)展。
4、檢查各種搶救設備是否到位、有效。
5、安排科內其他行政工作。
各科室應認真安排并遵守科主任查房制度,并將具體的安排時間上報醫(yī)務處備案,對每次的查房工作情況應做詳細的書面記錄。
第2篇 醫(yī)院核心制度：三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十四項核心制度:三級醫(yī)師查房制度
一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內容:
(一)住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
(二)主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(三)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
第3篇 醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度
1. 查房時間
1.1 主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負責病區(qū)大查房。
1.2 主治醫(yī)師:帶領實習醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。
1.3 住院、進修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院醫(yī)師應當于病人入院2小時內查房,并于8小時內完成首次病程錄;主治醫(yī)師應當于病人入院48小時內查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應當于病人入院72小時內查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括:疾病診斷依據,必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應注意的問題。
4. 危重病例:住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括:當前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
5. 疑難病例:每周必須進行三級查房,必要時組織院內、外會診。主任查房記錄中應包括:癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。
6. 住院醫(yī)生應在查房前做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。
7. 查房內容:
7.1 住院、進修醫(yī)師查房
7.1.1 查房對象:對分管病人進行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。
7.1.2 查房準備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。
7.1.3 查房內容:督促上級醫(yī)師查房時實習醫(yī)師的準備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結果、初步診斷;并對實習醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。
7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗?、階段小結、出院記錄。(b)督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。
7.1.5 教學:對實習醫(yī)師督導,做好實習醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫;對實習醫(yī)師進行教學查房,查房時進行考查性提問。
7.2 主治醫(yī)師查房
7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:對所分管病人進行系統(tǒng)查房。
7.2.3 查房準備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內第一次診斷、決定制定具體診療計劃。
7.2.4 查房內容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點評住院醫(yī)師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充,尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項指示。
7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。
7.2.6 帶教:對下級醫(yī)師應嚴格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私,關鍵詞用英文;認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質量,修改病史,對不合格病歷應責令重寫,明確指出工作中的不足;帶領下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的帶教工作的完成情況。
7.3 主任(副)醫(yī)師查房
7.3.1 查房對象:新病人3天內查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內連續(xù)查房。
7.3.2 查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內連續(xù)查房。
7.3.3 查房準備:組織討論、考查提問。
7.3.4 查房內容:指導疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;查房時應介紹國內外最新診療進展,并有選擇性地指導臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。
7.3.5 帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術)方案新進展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析,講述時中英文相結合;對下級醫(yī)師督導、啟發(fā)式提問,結合臨床實踐介紹國內外新進展;對各級醫(yī)師嚴格要求,科學管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。
第4篇 州醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
自治州醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
一、科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)
每周查房1~2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加。
二、主治醫(yī)師
每日查房一次,應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。
三、住院醫(yī)師
每日查房,檢查所管患者的全面情況,觀察病情變化并及時處理。
四、上級醫(yī)師查房時,下級醫(yī)師要作好準備工作,報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析,并做出明確的指示。
五、節(jié)假日期間病房應安排值班人員,進行病房巡視,注意觀察危重患者的病情變化,及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。
六、查房時應嚴肅認真。
第5篇 區(qū)中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
一、查房通則
1、各級醫(yī)師查房時,要以患者為中心,突出中醫(yī)特色與優(yōu)勢。
2、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房時,住院醫(yī)師及有關人員必須參加,對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行。
3、查房前醫(yī)護人員要做好準備,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。
4、查房時,各級醫(yī)師應站位規(guī)范,著裝整齊、態(tài)度嚴肅認真,對患者關心體貼,用語文明。
5、主任、副主任醫(yī)師每周查房一次,主治醫(yī)師每周查房兩次,住院醫(yī)師對所管病人每天必須查房兩次。
6、對危重病人,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請上級醫(yī)師隨時檢查病人。
7、遵守保護性醫(yī)療要求。
8、上級醫(yī)師查房要認真檢查病歷書寫質量,并督促其及時完成。
9、凡各級醫(yī)師外出短期學習,病休,節(jié)假日期間,由科主任安排相關人員查房并保證查房質量。
10、醫(yī)務科負責對科主任查房進行監(jiān)督。
二、各級醫(yī)師查房要求
1、住院醫(yī)師查房制度
(1)病人入院后,立即對病人檢查診斷,提出初步診療方案。
(2)對普通住院病人每天至少早晚各查房一次,急危重病人則應隨時觀察病情變化,及時請上級醫(yī)師會診查房。
(3)查房時重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術后病人,并有計劃的巡視其他病人。
(4)查房重點觀察病情變化,關注患者的飲食起居及情志狀態(tài)。
(5)查房后認真檢查患者的化驗回報單,分析檢查結果,作出進一步治療及檢查意見。
(6)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,根據病情及時修改醫(yī)囑,制定、調整診療措施,必要時向上級醫(yī)師匯報。
(7)根據病人病情變化及時認真書寫病程記錄。
(8)負責閱改實習、進修醫(yī)師書寫的病歷,指導實習醫(yī)師對新入院病人進行的體格檢查。
2、主治醫(yī)師查房制度
(1)病人在住院期間對其實施的一切診療計劃由主治醫(yī)師具體負責,主治醫(yī)師應對所管轄的病人承擔診療責任制。
(2)新入院病人應在48小時內進行查房(節(jié)假日不例外)、對新入院的急危重病人即刻查房,并認真書寫首次查房記錄。
(3)具體指導和督促住院醫(yī)師書寫入院記錄或病程記錄,檢查病歷質量。
(4)一般病人,每周至少查房兩次,如有急危重病人則應隨時觀察病情變化。在聽取住院醫(yī)師匯報后,及時核查住院醫(yī)師所寫病歷,檢查審定治療意見,提出具體診療計劃和實施辦法等。
(5)詳細掌握所管患者的病情變化和治療情況,指導下級醫(yī)師對疾病進行診斷和治療,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(6)對具有他科疾病的患者,負責提請他科會診。對疑難重癥或診斷不清或治療困難的患者,負責提請上級醫(yī)師會診。
(7)組織會診,聽取上級醫(yī)師會診意見,制定檢查方案和治療措施。決定病人的出院、危重疑難病人轉院轉科。
(8)決定病人的出院、危重疑難病人的轉院轉科。
(9)組織病房大查房,準備病歷,安排討論。準備主任醫(yī)師查訪記錄本,記錄每次主任查房情況。
3、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師、科主任)查房制度
(1)首次查房應于患者入院72小時內,對危重疑難病人及時查房,提出診療意見。
(2)每周帶領全科醫(yī)護人員大查房一次,及時指導本病房對疑難、危重病人的診斷與治療,決定重大手術及特殊檢查治療,確定危重疑難患者轉科、轉院。
(3)主任醫(yī)師及科主任查房時全體住院醫(yī)師、護士長、責任護士必須參加,查房前經治醫(yī)師要做好各項準備,包括病歷、*光片、各項檢查報告。
(4)主治醫(yī)師提請主任醫(yī)師所要查房的病人急需解決的問題,由經治住院醫(yī)師報告病歷,介紹病情。
(5)主任醫(yī)師查房時要詳細了解病情,核實下級醫(yī)師的病情記錄,運用中醫(yī)理論和現(xiàn)代診療技術,指導參與急危重病人的搶救、處理。
(6)組織病房疑難病例討論,及時解決疑難病例的診斷和治療。要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢,體現(xiàn)中醫(yī)藥學術進展和國內外醫(yī)學新發(fā)展,反映個人學術特色和學術經驗,運用國內、外先進經驗指導臨床實踐。
(7)負責指導所在科室下級醫(yī)師的醫(yī)療、科研、技術培養(yǎng)與理論提高工作。
(8)檢查新入院危重病人的診斷和治療方案;對重大手術進行術前準備、決定重大手術方案及特殊檢查治療。
(9)督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
(10)檢查主治醫(yī)師的工作,抽查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質量。
(11)負責組織死亡病例討論(死后一周內進行并記錄于病歷)
(12)在主任醫(yī)師查房時如遇有收治病人等情況,主治醫(yī)師原則上安排一名住院醫(yī)師臨時處理,待主任醫(yī)師查房后再調派住院醫(yī)師具體處理。
第6篇 市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
某市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
為確保我院三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行,保證患者得到連貫性醫(yī)療服務,不斷提高醫(yī)療質量,提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣,根據衛(wèi)生部《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī),結合我院的實際情況制定三級醫(yī)師查房制度。
一、職責
全院各級醫(yī)師負責執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度中所規(guī)定的工作內容。臨床科室及相關輔助科室負責本制度在本科的落實和日常檢查。醫(yī)務部負責制定三級醫(yī)師查房制度并監(jiān)督和檢查本制度在全院的實施。
二、程序
(一)查房醫(yī)師資質
三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,“三級醫(yī)師”從低到高依次為:一級醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。我院醫(yī)療科室聘用的三級醫(yī)師符合臨床工作需要,結構完整合理。其任職條件為:
1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,由所在科
室提出、醫(yī)務部批準,獲得一級醫(yī)師任職資格。
2、取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出、醫(yī)務部批
準,獲得二級醫(yī)師任職資格。
3、取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師,由其所在科室提出、醫(yī)務部通過、主管院長簽字,獲得三級醫(yī)師任職資格。
(二)各級醫(yī)師責任分配
1、一級醫(yī)師對所管病床住院病人按時進行查房巡診,每日至少查房二次。一級醫(yī)師擔負基礎醫(yī)療工作:采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規(guī)定,及時書寫醫(yī)療文書;向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況,執(zhí)行二級醫(yī)師的指示;危重病員,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。
2、二級醫(yī)師負責本科室患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫(yī)師工作;參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作;向三級醫(yī)師匯報工作,執(zhí)行三級醫(yī)師的指示;二級醫(yī)師應當每周查房2次。
3、三級醫(yī)師輔助指導、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作,三級醫(yī)師每周至少查房1次。
4、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示,其責任由上級醫(yī)師負責;如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,其責任由下級醫(yī)師負責。
5、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導、檢查,對下級醫(yī)師的工作做出指示。
6、三級醫(yī)師負責制度必須反映在查房、手術、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質量管理等方面。三級醫(yī)師可根據患者病情,查房意見病歷中每周至少有1次記錄內容,二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。
(三)查房基本規(guī)范
1、查房前準備
查房前,要提前安排好醫(yī)療工作,上級醫(yī)師查房不得隨意不到,有特殊事情需報科主任批準。下級醫(yī)護人員要做好相應準備工作:要明確本次查房的患者及患者數,要準備好病歷、*線片、有關檢查報告及所需的檢查器材等。
2、站位規(guī)定
查房時各級人員應站在自己指定的位置上:主任醫(yī)師位于患者右側;主治醫(yī)師應位于主任醫(yī)師右側;住院醫(yī)師位于患者左側,與主任醫(yī)師相對;護士長位于床尾,其他相關人員依次位于病床周圍。
3、各級醫(yī)師查房內容
(1)科主任、主任醫(yī)師(三級醫(yī)師)查房:要對所查患者作出病情的分析和下一步的診療提出指導意見,解決疑難病歷;審核新住院危重病人的診斷和治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。
(2)主治醫(yī)師查房(二級醫(yī)師)查房:要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。補充患者病史和體征、分析診斷依據與鑒別診斷及診療計劃等。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師護士的反應;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉院問題。
(3)住院醫(yī)師查房(一級醫(yī)師)查房:要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人,同時有計劃地巡視一般病人;審查檢查化驗報告,分析化驗結果,提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的需要。
4、查房程序
(1)(主任、副主任醫(yī)師(三級醫(yī)師))查房
應按照程序進行,并達到以下標準要求:
1)匯報病歷:住院醫(yī)師陳述“入院記錄、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。陳述標準:①病歷陳述符合病歷規(guī)范;②病情觀察周密,體征判斷標準;③臨床思路清晰,有擬診意見和診療計劃,符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。
2)檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。
3)提問、答辯和解答:①針對具體病歷診療的關鍵技術問題由科主任提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進行解答。
4)講解或質量講評:①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析);②結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展;③結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素,進行質量講評。
5)解決:解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題,做出醫(yī)療決策或會診決定,解決欠妥的診療計劃問題,糾正不當的醫(yī)療措施。
(2)主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)查房
1)驗:①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證,以及補充;②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。
2)查:①查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④查住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。
3)問:結合病例,對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答:①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問,住院醫(yī)師答辯;③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出疑難性問題和請示,進行解答。
4)講:結合病例進行針對性的學術講解:①該病例特點、診斷和治療依
據的分析;②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。
5)定:①根據病例病史、癥狀和體征,結合各種輔檢結果,上級查房的意見,確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經組織會診后,確定新診斷或原有診斷的更改補充;③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。
(3)一級醫(yī)師(住院醫(yī)師)查房
1)檢:對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查);根據病例的實際情況擬訂檢查計劃;依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。
2)察:病例從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對其診療過程進行經常性、連續(xù)性的觀察:一般病人一天兩次觀察,危重病人隨時觀察。觀察內容包括:患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況,病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。
3)問:針對病例在診療過程中的問題:詳細詢問病例病史,不遺漏項目:及時向上級醫(yī)師提問請示;詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。
4)聽:認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見,并提出自己的疑問,積極參與雙向提問和答辯。
5)記:從患者入院至出院期間的一切診療活動,進行連續(xù)性的規(guī)范的病例記錄。病例書寫和病情記錄應按照我院《病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行》。
5、查房要求
(1)科主任、主任醫(yī)師查房時全科室醫(yī)師(包括科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師)及護士長和教學護士應參加。主治醫(yī)師查房,科內本治療組醫(yī)師(科內相關的實習醫(yī)師、進修醫(yī)師)參加。查房時,要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。下級醫(yī)師報告簡要病歷、病情,并提出需要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示,住院醫(yī)師應認真做好記錄。
(2)注意做好保護性醫(yī)療制度,凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在床前進行,應回辦公室集中討論。
(3)查房報告病歷、討論、講解時,均應注意聲音清晰,使全體參加查房人員都能聽清楚。
(4)各項操作及查體應有嚴格消毒觀念,每查完一病人后,應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人,防止交叉感染。
(5)病歷不準放在病床上,由住院醫(yī)師或實習醫(yī)生持病歷,每查完一人將其病歷送還病歷車。
6、查房紀律
1、嚴格時間觀念,按規(guī)定時間查房,不得遲到、早退。
2、查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正,態(tài)度嚴謹,手機要處于震動狀態(tài),非醫(yī)療時間不接電話。
3、參加查房人員,禁止交頭接耳或高聲喧嘩,要認真做好記錄。
第7篇 縣人民醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度3
縣人民醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度(三)
為了提高醫(yī)療質量,確保醫(yī)療安全,強化醫(yī)療核心的查房職責,特制定本制度。
一、三級醫(yī)師查房
實行主任、副主任醫(yī)師、科主任負責制
二、人員組成:本科所有成員
三、時間要求
1、管床醫(yī)生查房每日1次,查房一般在8:00交班完后立即進行。
2、新入院病人,值班醫(yī)師應立即處理,住院醫(yī)師在入院后及時查看患者,主治醫(yī)師在24內查看患者并提出指導性意見。
3、對危重、疑難等特殊病例經主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房。
4、住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
5、主任、副主任醫(yī)師對每一例病人一周要有一次查房
四、查房內容
1、檢查了解病人的病情、診療,解決疑難問題,作出處理決定。
⑴、科主任或主任、副主任醫(yī)師查房:解決疑難病例;審查新入院、重危病員診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病例、護理質量;聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;介紹有關理論知識及進展,對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字;對所查病人,應親自詢問診療情況和病情變化,了解生活和一般狀況,并全面查體等。
⑵、主治醫(yī)師查房:系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化,系統(tǒng)進行全面物理檢查,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,對新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論,確定新方案,科主任決定出院、轉院、轉科、會診,聽取醫(yī)師和護士的反映,傾聽病人的陳述,了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,檢查所管住院醫(yī)師的病歷,對不符合病歷書寫要求的,都應一一予以糾正,對查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。
⑶、住院醫(yī)師查房:系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況,對危重患者隨時觀察處理,及時報告上級醫(yī)師;對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視;了解病員病情變化及治療效果;檢查各種輔檢報告單,分析結果,提出進一步檢查和治療意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑,并開寫次晨特檢醫(yī)囑;了解病員思想情況,檢查病員飲食,征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見;認真及時記錄上級醫(yī)師查房,當日內記錄完后送上級醫(yī)師審閱簽字;對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。
2、檢查醫(yī)療文書書寫質量。
五:查房反饋:
1、查房結束后,科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質量討論會議,會議由主任主持。
2、會上對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題做出處理,并由經治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問題及解決措施,科主任督促、檢查落實情況。
3、對醫(yī)療質量、差錯情況等管理問題必須在查房記錄本上進行記錄,并報科質控組督查落實,以利總結經驗教訓,持續(xù)改進工作。
4、會上各級醫(yī)務人員要積極、自由發(fā)言,提倡、創(chuàng)造民主的學術氣氛。
六、查房要求
1、查房是對住院病人進行診治工作的重要措施,是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一,是保證醫(yī)療質量和培訓醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié),各級醫(yī)務人員必須自覺遵守、服從查房制度。
2、查房時,各級醫(yī)師必須嚴肅認真、細致負責,自上而下嚴格要求,,認真負責的診療病人,嚴格把關,嚴格要求,在診療上要發(fā)揚民主,上級醫(yī)生要以身作則,注意培養(yǎng)下級醫(yī)良好的醫(yī)療作風。
3、任何人不能干攏和侵占查房時間(緊急搶救、會診、任務、手術除外)。
4、規(guī)范查房人員行為:
⑴、查房人員必須注重維護個人形象,著裝整潔,儀表莊重。
⑵各科室必須根據本科專業(yè)特點,統(tǒng)一裝備查房器械,如聽診器(必備)、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等,統(tǒng)一配帶方式。
⑶、查房時,上級醫(yī)師站在病床右側,經治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面,其他醫(yī)師按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側,進出病房時,各級人員必須按序進出。
⑷、查房時必須環(huán)境安靜,查房人員態(tài)度嚴肅認真,思想集中,不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進出,不得靠坐病員床鋪,不得接電話、會客,不得處理與查房無關的事務。
5、查房前準備
⑴、查房前,經治醫(yī)師應認真準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。
⑵、護理人員要做好病房整頓,請陪護離開病室,關閉電視機,保持病區(qū)整潔、安靜。
6、查房中要求
⑴、查房時,由經治醫(yī)生匯報情況,主治醫(yī)生分析病例,提出診斷治療意見,上級醫(yī)生根據情況做必要的檢查、分析、指示。
⑵、查房時,管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷,以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質量。
⑶、查房時,下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領導,認真回答上級醫(yī)生的提問,要求下級醫(yī)師做床頭筆記。
⑷、在不違反保護性醫(yī)療制度原則下,實行互動式教育,要對下級醫(yī)師進行考查性提問。
7、保護性醫(yī)療
⑴、尊重病人隱私權及知情同意權,注意保護性醫(yī)療制度。
⑵、查房時,對病員要熱情親切,態(tài)度和藹,耐心聽取病人的主訴和意見,避免有礙病員的語言和舉動。診查病人時嚴謹詳細,操作輕巧。
⑶、醫(yī)療查房一般在床旁,若分析討論影響病人時可在病室外進行。
