第1篇 危重病人安全管理規(guī)范
一、危重病人安全管理制度
1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做檢查經(jīng)溝通家屬同意并簽字后，由醫(yī)護人員陪同前往，必要時同時帶上搶救器材或藥品以備急用。
3、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。
4、醫(yī)生搶救時，應(yīng)按照各疾病搶救流程做到沉著、冷靜、敏捷全力搶救，護士做好配合，并同時通知上級醫(yī)師參加搶救。
5、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，及時通知家屬并進行溝通。
7、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查八對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。
8、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，做好床前交接班。及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。
二、危重病人診療管理制度
（一） 門急診管理
1、門急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，不得以任何理由推諉病人，按照“及時、迅速、準確、安全”的原則，接診后及時處置，特殊病人開通“綠色通道”，確保急診救治及時有效。
2、接診醫(yī)生對病人的生命體征進行評估，在給予初步診斷的同時，向上級醫(yī)師或總值班（或二線班）報告。上級醫(yī)師接到醫(yī)生或護士報告后必須在10分鐘內(nèi)到場指導(dǎo)處理，對診斷不明的應(yīng)立即請求院內(nèi)相關(guān)?？浦魅螘\。
3、對生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，立即完成維護生命體征的必要處置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等，給予搶救性治療，并及時向家屬履行告知與溝通。
4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則，由上級醫(yī)師指導(dǎo)對病人進行分科收治，優(yōu)先收入相應(yīng)專業(yè)科室。
5、門急診醫(yī)師必須完善門診病歷，盡快完成病人收治入院手續(xù)，同時通知收治科室醫(yī)生護士做好病人收治的所有準備工作。
6、對于非本院臨床專業(yè)范圍的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人，或患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時，在維護生命體征相對平穩(wěn)情況下，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險。在門診病歷記錄中及時記載，并請病人或家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本院專業(yè)范圍的急危重癥病人。
（二）住院管理
1、病房護士接到門急癥通知后，立即告知值班醫(yī)生并做好病人收治準備。搶救物品、器材及藥品必須完備，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保留一張搶救床位。
2、急危重癥病人入院到達病房后，科室護士立即安置病人，在5分鐘內(nèi)完成對病人生命體征的監(jiān)護，值班醫(yī)師立即接診，并報告上級醫(yī)師，不得以任何理由延誤治療搶救時機。
3、上級醫(yī)師接到報告后，在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，組織治療搶救，與值班醫(yī)師共同對病人進行病情評估，指導(dǎo)值班醫(yī)師診斷與治療，審核醫(yī)囑，決定下一步處置措施（如報告上級醫(yī)師、請其他專科醫(yī)師會診）。及時與家屬溝通并下達危重通知書。
4、住院期間急危重癥病人需要搶救時由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立即實施，并通知上級醫(yī)師，科主任（二線值班主任）10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場共同實施搶救。
5、嚴密觀察病情，詳細（及時、正確、清晰、完整）做好病情變化、治療經(jīng)過及效果等搶救記錄，并準確記錄執(zhí)行時間；急危重病人的入院記錄和首次病程記錄要求在4小時內(nèi)完成，最長不超過6小時，并按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時書寫病程記錄。
6、住院醫(yī)師對急危重病人每日早、晚查房至少2次，結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進行床頭交班；上級醫(yī)師對急危重病人每日至少查房1次，住院醫(yī)師（或二線值班）每晚必須查房1次，重點巡視危重癥病人，并做好記錄。值班醫(yī)師交班必須報告病人的病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人的生命體征及評估。
7、值班醫(yī)師和護士必須嚴格執(zhí)行值班制度和工作制度，嚴密觀察病人的病情變化，對出現(xiàn)的病情變化及時處理直至病情穩(wěn)定。做到對急危重癥病人進行至少3次查房（接班后、睡前、晨起）；病人生命體征不平穩(wěn)時，值班醫(yī)師必須至少每小時巡視一次。
8、對新入院急危重癥病人，科主任或上級醫(yī)師必須在2小時內(nèi)查房，并進行病情評估，對診斷及治療方案提出指導(dǎo)意見，及時核對查房記錄并簽字。
9、入院后3天未明確診斷或治療搶救效果不佳者，必須組織全科室醫(yī)師進行討論，明確診斷或修改治療、搶救方案。
10、對5天內(nèi)仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進行性加重者，及時報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴大會診或請院外專家會診。
11、對伴有跨科疾病者，本科無法處置，應(yīng)在24小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，邀請?？茖＜視\指導(dǎo)治療或搶救。
12、對于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）的急危重癥病人，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險，并由病人或家屬簽署知情同意書。
13、對于無人陪護的急危重病人或其他特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者），在無法聯(lián)系家屬的前提下及時向醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)院行政總值班報告，同時加強對病人的看護。
14、急危重癥病人自動出院須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批，家屬必須履行簽署自動出院相關(guān)手續(xù)，同時醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。
15、對于心理障礙、情緒不穩(wěn)定的病人，醫(yī)師做好心理干預(yù)，并及時與家屬進行溝通，盡可能切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素，如銳器、繩索、高樓防護、特殊藥品管理等。
16、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病人診療情況，重點巡視搶救病人，參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或大會診。制定本院急危重癥病人管理的績效考核評價標準，建立急危重癥病人日報制度。
17、重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。
18、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時，術(shù)前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護理部共同完成討論，要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，由科主任或副主任以上醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單
19、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度，科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家屬告知手術(shù)的原因與風(fēng)險，尤其是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴重并發(fā)癥等。與家屬術(shù)前談話時必須進行錄音，要將患者的主要家屬成員均納入談話對象中，尤其是家庭成員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識的成員均要到場，由病人本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外情況必須及時告知家屬與家屬溝通。
20、術(shù)前2～8小時，由術(shù)者或科主任負責(zé)通知臨床檢驗科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準備，術(shù)前半小時由麻醉科負責(zé)核實相關(guān)的準備情況。臨床檢驗科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員，必須堅守崗位，在手術(shù)結(jié)束前不得離開工作現(xiàn)場。隨時做好應(yīng)急保障工,方可進行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時間較長的無菌手術(shù)，嚴格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥物。
21、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計的術(shù)式有明顯改變，或出現(xiàn)緊急情況，手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)逐級上報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班，直至分管院長，或緊急會診決定，同時及時告知病人家屬，并簽署患者知情同意書，方能繼續(xù)進行手術(shù)。
22、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士送至病房搶救室，至少觀察24-48小時。與病房值班醫(yī)師及護士進行床頭交接，并做好記錄。
23、危重病人的手術(shù)記錄、術(shù)后第一次病程記錄和麻醉記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時內(nèi)完成，同時將重點內(nèi)容、注意事項記載在交班本上。術(shù)后值班醫(yī)師要嚴格觀察患者病情變化，及時處置并發(fā)癥。術(shù)后24小時內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者，要持續(xù)進行心電監(jiān)護，值班醫(yī)師每小時要掌握一次生命體征；有引流管的病人，值班醫(yī)師每小時要觀察引流管通暢情況及引流袋的內(nèi)容物，顏色及準確計量，根據(jù)情況進行相應(yīng)處理。
24術(shù)后第1天，麻醉醫(yī)師要做到至少2次訪視；術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者每天要做到至少2次查房，并做好病程記錄；科主任每天至少1次查房。
三、危重病人搶救制度
1、對危重病人，立即進入綠色急救通道，醫(yī)師做到詳細詢問病史，仔細進行生命體征檢查，快速作出病情評估，及時進行搶救。
2、搶救工作應(yīng)由臨床科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日或非正常上班時間報告）、及分管院長。3、每個醫(yī)生護士應(yīng)以高度的責(zé)任心對待危重病人，嚴謹按照搶救預(yù)案進行救治，在搶救時，醫(yī)護人員必須現(xiàn)場守護病人，嚴密監(jiān)護，及時處理，做好記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄。4、醫(yī)務(wù)人員必須隨時做好搶救工作準備，各類搶救物品、藥品、器械由專人管理，定位放置、定時檢查、及時補充、更換、維修、消毒，保證隨時使用，急救物品完好率要達到100%。5、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用。6、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶應(yīng)該保留。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。7、認真書寫危重病人護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。8、凡遇有重大搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。9、嚴格報告制度，凡遇急危重病人，當班醫(yī)生在積極施行救治的同時，必須立即如實報告科主任，同時報告院領(lǐng)導(dǎo)，科主任和護士長接到報告必須趕到現(xiàn)場組織搶救工作，對搶救確實有困難，與家屬溝通經(jīng)簽字同意后撥打120進行轉(zhuǎn)院。
四、危重病人報告制度
1、報告范圍：
（1）醫(yī)囑下達病危患者。
（2）年齡大于75歲手術(shù)患者
（3）院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。
（4）難治性危重病，治療效果不佳，家屬對治療過程或效果有意見,存在糾紛隱患的。
（5）各種手術(shù)發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。
2、報告程序
（1）常規(guī)上報：每天1６:30時前將危重病人日報表送至醫(yī)務(wù)科、護理部。報告前24小時科內(nèi)危重患者
（2）立即上報：一旦發(fā)生意外或其它需要報告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師。后者白天正常班報告醫(yī)務(wù)科、護理部；中午、夜間及節(jié)假日報告醫(yī)院總值班。
3、報告處理
（1）常規(guī)上報： 醫(yī)務(wù)科、護理部在接到報告后，不定時隨機到病房訪視病人；
（2）立即上報： 醫(yī)務(wù)科、護理部或總值班在接到報告后應(yīng)即時訪視病人。
五、危重病人護理制度
1、根據(jù)病人病情執(zhí)行分級護理制度，安置病人適宜臥位。
2、嚴密觀察病情變化，做好搶救準備：護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。
3、保持呼吸道通暢：清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。
4、加強臨床護理，落實生活護理，做到“三短九潔”
⑴眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。
⑵口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，應(yīng)做好口腔護理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
⑶皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。
5、肢體被動鍛練：病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進行被動肢體運動，每天2～3次，輪流將病人的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。
6、補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補充足夠的水分。
7、維持排泄功能：協(xié)助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下進行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護理常規(guī)。
8、保持各類導(dǎo)管通暢：應(yīng)注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時應(yīng)注意嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。
9、確保病人安全：對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。
10、心理護理：危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救病人生命的同時，護理人員還須做好心理護理。
六、危重病人風(fēng)險防范措施
| 項目觀察指標 | 風(fēng)險評估 | 防范措施 | |
| 生 命 體 征 | 體溫 | >;38.5℃或<36.0℃ | 1. 密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報。 2.高熱病人給予物理降溫或化學(xué)降溫，體溫不升給予保暖。 3.給予氧氣吸入。 4.配合醫(yī)師搶救及給藥。 |
| 脈搏 | >; 100次/分或<60次/分 | ||
| 呼吸 | >;24次/分或<12次/分 | ||
| 血壓 | 收縮壓.>;160mmhg或<90mhg 舒張壓>;100mmhg或<60mmhg | ||
| 血氧飽和度 | <90% | ||
| 意識狀態(tài) | 嗜睡、譫妄或昏迷 | 1.病人絕對臥床。 2.適當約束，加床攔，防墜床。 | |
| 瞳孔 | 1.>;5mm或<2mm 2.兩側(cè)瞳孔不等大 3.對光反射存在或消失 | 1.觀察瞳孔情況。 2.及時匯報醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑用藥。 | |
| 病情變化 | 1. 猝死 2. 出血 3. 昏迷 4. 腦疝 5. 其他 | 1.按照護理級別按時巡視病人，落實基礎(chǔ)護理措施。 2.護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時 3.加強意識、曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。 4.常規(guī)搶救設(shè)備完好 5.常規(guī)搶救藥品完好。 | |
| 皮膚情況 | 1. 水腫 2. 壓瘡 3. 破潰 4. 出血 5. 其他 | 1.保持床單元清潔干燥。 2.定時翻身。 3.給予氣墊床等防范措施。 4.加強營養(yǎng)。 5.壓瘡預(yù)警或上報。 | |
| 心理狀況 | 1.恐懼 2.憤怒 3.焦躁 4.悲傷 5.抑郁 6.其他 | 1.密切觀察 2.加強心理護理。 3.鼓勵病人樹立信心。 4.要求家屬關(guān)心病人。 5.情緒明顯異常要求家屬陪護 | |
| 患者安全 | 1. 跌倒 2. 燙傷 3. 墜床 4. 導(dǎo)管滑脫 5. 誤吸 6. 靜脈炎 7. 自傷 8. 其他 | 1.床頭警示，穿防滑鞋，行動有陪伴，用助行工具，勤巡視 2.床頭警識，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50℃，加強巡視。 3.床頭警識，加床欄，必要時用保護性約束，加強巡視。 4.妥善固定導(dǎo)管，移動病人時注意導(dǎo)管位置，加強巡視。 5.床頭抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度。 6.嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程。 7.加強看護，各班認真交接 。 | |
七、危重病人入院風(fēng)險評估
科室床號住院號
| 一般資料 | 姓名性別年齡職業(yè)民族 初步診斷入院時間 入院方式：□步行□輪椅 □平車□背入第次入院 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師 □值班醫(yī)師 □進修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧 |
| 基 本 情 況 評 估 | 病情簡介： 過敏藥物或食物：□無□有： 手術(shù)外傷史：□無□有： 個人特殊嗜好：□無□有： 家族遺傳及傳染病史：□無□有： 大小便：□正?！醍惓＃?/p> 意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它 .體格檢查：tprbp體重 陽性體征：□無□有： 重要的輔助檢查：□無□有： 特殊的陰性體征：□無□有： |
| 風(fēng)險因素評估 | 心腦血管：□無□有： 呼吸系統(tǒng)：□無□有： 消化系統(tǒng)：□無□有： 神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有： 其他：□無□有： |
| 其 它 | 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： |
| 評估等級： □ 一般 □ 病重 □ 病危處置結(jié)果： □ 收治 □ 轉(zhuǎn)院 護理等級： □特級護理 □一級 護理□二級 護理□三級護理 | |
| 收集資料時間 評估醫(yī)師簽名 | |
八、 危重病人范圍
1.急性肺水腫
2.心力衰竭ⅲ級以上；
3.昏迷
4.哮喘持續(xù)狀態(tài)；
5.呼吸衰竭；
6.肺性腦??；
7.休克；
8.嚴重心律失常；
9.急性心肌梗塞；
10.腦出血及大面積腦梗塞
11.高血壓危象
12.甲狀腺危象
13.急性肝衰、肝性腦??；
14.重癥急性胰腺炎；
15.腎功能不全
16.糖尿病酮癥酸中毒；
17.急性中毒；
18.癲癇持續(xù)狀態(tài)；
19.消化道大出血；
20血小板＜30×109/l；
21.重度貧血。
22.外科急腹癥伴有休克或腹膜炎；
23.嚴重復(fù)合多發(fā)性創(chuàng)傷；
24.腦外傷伴有意識改變
25.重癥膽管炎。
26.婦科、產(chǎn)科大出血
27.子癇發(fā)作
28.宮外妊娠
29.年齡65歲以上體溫39.5℃以上。
第2篇 危重病人安全管理規(guī)范范本
一、危重病人安全管理制度
1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士,先電話通知接收科室,并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物,并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做檢查經(jīng)溝通家屬同意并簽字后,由醫(yī)護人員陪同前往,必要時同時帶上搶救器材或藥品以備急用。
3、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場,護士除立即通知醫(yī)生外,應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施,如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。
4、醫(yī)生搶救時,應(yīng)按照各疾病搶救流程做到沉著、冷靜、敏捷全力搶救,護士做好配合,并同時通知上級醫(yī)師參加搶救。
5、對譫妄、躁動和意識障礙的病人,合理使用防護用具,防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用牙墊、開口器,防止舌咬傷,同時暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人搶救時,盡量避免病人家屬在場,以免影響搶救工作的進行,及時通知家屬并進行溝通。
7、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查八對制度,準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保病人的醫(yī)療安全,并保持工作的連續(xù)性,嚴格交接班,同時做到誰執(zhí)行,誰簽字,誰負責(zé)。
8、加強巡視病房,嚴密監(jiān)測病人生命體征,做好床前交接班。及時準確地記錄病情,嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。
二、危重病人診療管理制度
(一) 門急診管理
1、門急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制,不得以任何理由推諉病人,按照“及時、迅速、準確、安全”的原則,接診后及時處置,特殊病人開通“綠色通道”,確保急診救治及時有效。
2、接診醫(yī)生對病人的生命體征進行評估,在給予初步診斷的同時,向上級醫(yī)師或總值班(或二線班)報告。上級醫(yī)師接到醫(yī)生或護士報告后必須在10分鐘內(nèi)到場指導(dǎo)處理,對診斷不明的應(yīng)立即請求院內(nèi)相關(guān)?？浦魅螘\。
3、對生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人,立即完成維護生命體征的必要處置,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等,給予搶救性治療,并及時向家屬履行告知與溝通。
4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則,由上級醫(yī)師指導(dǎo)對病人進行分科收治,優(yōu)先收入相應(yīng)專業(yè)科室。
5、門急診醫(yī)師必須完善門診病歷,盡快完成病人收治入院手續(xù),同時通知收治科室醫(yī)生護士做好病人收治的所有準備工作。
6、對于非本院臨床專業(yè)范圍的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治,確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人,或患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時,在維護生命體征相對平穩(wěn)情況下,要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險。在門診病歷記錄中及時記載,并請病人或家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出,不得以任何理由強留或收治非本院專業(yè)范圍的急危重癥病人。
(二)住院管理
1、病房護士接到門急癥通知后,立即告知值班醫(yī)生并做好病人收治準備。搶救物品、器材及藥品必須完備,所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保留一張搶救床位。
2、急危重癥病人入院到達病房后,科室護士立即安置病人,在5分鐘內(nèi)完成對病人生命體征的監(jiān)護,值班醫(yī)師立即接診,并報告上級醫(yī)師,不得以任何理由延誤治療搶救時機。
3、上級醫(yī)師接到報告后,在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,組織治療搶救,與值班醫(yī)師共同對病人進行病情評估,指導(dǎo)值班醫(yī)師診斷與治療,審核醫(yī)囑,決定下一步處置措施(如報告上級醫(yī)師、請其他?？漆t(yī)師會診)。及時與家屬溝通并下達危重通知書。
4、住院期間急危重癥病人需要搶救時由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立即實施,并通知上級醫(yī)師,科主任(二線值班主任)10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場共同實施搶救。
5、嚴密觀察病情,詳細(及時、正確、清晰、完整)做好病情變化、治療經(jīng)過及效果等搶救記錄,并準確記錄執(zhí)行時間;急危重病人的入院記錄和首次病程記錄要求在4小時內(nèi)完成,最長不超過6小時,并按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時書寫病程記錄。
6、住院醫(yī)師對急危重病人每日早、晚查房至少2次,結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進行床頭交班;上級醫(yī)師對急危重病人每日至少查房1次,住院醫(yī)師(或二線值班)每晚必須查房1次,重點巡視危重癥病人,并做好記錄。值班醫(yī)師交班必須報告病人的病情變化,醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人的生命體征及評估。
7、值班醫(yī)師和護士必須嚴格執(zhí)行值班制度和工作制度,嚴密觀察病人的病情變化,對出現(xiàn)的病情變化及時處理直至病情穩(wěn)定。做到對急危重癥病人進行至少3次查房(接班后、睡前、晨起);病人生命體征不平穩(wěn)時,值班醫(yī)師必須至少每小時巡視一次。
8、對新入院急危重癥病人,科主任或上級醫(yī)師必須在2小時內(nèi)查房,并進行病情評估,對診斷及治療方案提出指導(dǎo)意見,及時核對查房記錄并簽字。
9、入院后3天未明確診斷或治療搶救效果不佳者,必須組織全科室醫(yī)師進行討論,明確診斷或修改治療、搶救方案。
10、對5天內(nèi)仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進行性加重者,及時報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴大會診或請院外專家會診。
11、對伴有跨科疾病者,本科無法處置,應(yīng)在24小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告,邀請?？茖＜視\指導(dǎo)治療或搶救。
12、對于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治,確需轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)的急危重癥病人,要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險,并由病人或家屬簽署知情同意書。
13、對于無人陪護的急危重病人或其他特殊情況(如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者),在無法聯(lián)系家屬的前提下及時向醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)院行政總值班報告,同時加強對病人的看護。
14、急危重癥病人自動出院須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批,家屬必須履行簽署自動出院相關(guān)手續(xù),同時醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。
15、對于心理障礙、情緒不穩(wěn)定的病人,醫(yī)師做好心理干預(yù),并及時與家屬進行溝通,盡可能切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素,如銳器、繩索、高樓防護、特殊藥品管理等。
16、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病人診療情況,重點巡視搶救病人,參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或大會診。制定本院急危重癥病人管理的績效考核評價標準,建立急危重癥病人日報制度。
17、重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮;凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件,立即啟動應(yīng)急預(yù)案。
18、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時,術(shù)前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護理部共同完成討論,要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,執(zhí)行手術(shù)分級管理制度,由科主任或副主任以上醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單
19、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度,科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家屬告知手術(shù)的原因與風(fēng)險,尤其是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴重并發(fā)癥等。與家屬術(shù)前談話時必須進行錄音,要將患者的主要家屬成員均納入談話對象中,尤其是家庭成員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識的成員均要到場,由病人本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外情況必須及時告知家屬與家屬溝通。
20、術(shù)前2~8小時,由術(shù)者或科主任負責(zé)通知臨床檢驗科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準備,術(shù)前半小時由麻醉科負責(zé)核實相關(guān)的準備情況。臨床檢驗科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員,必須堅守崗位,在手術(shù)結(jié)束前不得離開工作現(xiàn)場。隨時做好應(yīng)急保障工,方可進行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時間較長的無菌手術(shù),嚴格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥物。
21、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計的術(shù)式有明顯改變,或出現(xiàn)緊急情況,手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)逐級上報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班,直至分管院長,或緊急會診決定,同時及時告知病人家屬,并簽署患者知情同意書,方能繼續(xù)進行手術(shù)。
22、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士送至病房搶救室,至少觀察24-48小時。與病房值班醫(yī)師及護士進行床頭交接,并做好記錄。
23、危重病人的手術(shù)記錄、術(shù)后第一次病程記錄和麻醉記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時內(nèi)完成,同時將重點內(nèi)容、注意事項記載在交班本上。術(shù)后值班醫(yī)師要嚴格觀察患者病情變化,及時處置并發(fā)癥。術(shù)后24小時內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者,要持續(xù)進行心電監(jiān)護,值班醫(yī)師每小時要掌握一次生命體征;有引流管的病人,值班醫(yī)師每小時要觀察引流管通暢情況及引流袋的內(nèi)容物,顏色及準確計量,根據(jù)情況進行相應(yīng)處理。
24術(shù)后第1天,麻醉醫(yī)師要做到至少2次訪視;術(shù)后3天內(nèi),術(shù)者每天要做到至少2次查房,并做好病程記錄;科主任每天至少1次查房。
三、危重病人搶救制度
1、對危重病人,立即進入綠色急救通道,醫(yī)師做到詳細詢問病史,仔細進行生命體征檢查,快速作出病情評估,及時進行搶救。
2、搶救工作應(yīng)由臨床科主任、護士長負責(zé)組織和指揮,并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部。對重大搶救或特殊情況(如查無姓名、地址者,無經(jīng)濟來源者)須立即報告醫(yī)務(wù)科(節(jié)假日或非正常上班時間報告)、及分管院長。3、每個醫(yī)生護士應(yīng)以高度的責(zé)任心對待危重病人,嚴謹按照搶救預(yù)案進行救治,在搶救時,醫(yī)護人員必須現(xiàn)場守護病人,嚴密監(jiān)護,及時處理,做好記錄,須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄。4、醫(yī)務(wù)人員必須隨時做好搶救工作準備,各類搶救物品、藥品、器械由專人管理,定位放置、定時檢查、及時補充、更換、維修、消毒,保證隨時使用,急救物品完好率要達到100%。5、搶救時,非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場,以保持環(huán)境安靜,忙而不亂。搶救完畢,整理搶救現(xiàn)場,清洗搶救器械,按常規(guī)分別消毒以便備用。6、搶救時,護理人員要及時到位,按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前,應(yīng)根據(jù)病情,及時做好各種搶救措施的準備,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中,護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時,應(yīng)復(fù)述一遍,認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量,搶救時所用藥品的空瓶應(yīng)該保留。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救,病情穩(wěn)定后,方可移動。7、認真書寫危重病人護理記錄單,字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面,能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程,確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。8、凡遇有重大搶救,應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織,立即準備,隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合,必要時成立臨時搶救組織,加強搶救工作。9、嚴格報告制度,凡遇急危重病人,當班醫(yī)生在積極施行救治的同時,必須立即如實報告科主任,同時報告院領(lǐng)導(dǎo),科主任和護士長接到報告必須趕到現(xiàn)場組織搶救工作,對搶救確實有困難,與家屬溝通經(jīng)簽字同意后撥打120進行轉(zhuǎn)院。
四、危重病人報告制度
1、報告范圍:
(1)醫(yī)囑下達病危患者。
(2)年齡大于75歲手術(shù)患者
(3)院前一般情況良好,治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。
(4)難治性危重病,治療效果不佳,家屬對治療過程或效果有意見,存在糾紛隱患的。
(5)各種手術(shù)發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。
2、報告程序
(1)常規(guī)上報:每天16:30時前將危重病人日報表送至醫(yī)務(wù)科、護理部。報告前24小時科內(nèi)危重患者
(2)立即上報:一旦發(fā)生意外或其它需要報告的情況,主管醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師。后者白天正常班報告醫(yī)務(wù)科、護理部;中午、夜間及節(jié)假日報告醫(yī)院總值班。
3、報告處理
(1)常規(guī)上報: 醫(yī)務(wù)科、護理部在接到報告后,不定時隨機到病房訪視病人;
(2)立即上報: 醫(yī)務(wù)科、護理部或總值班在接到報告后應(yīng)即時訪視病人。
五、危重病人護理制度
1、根據(jù)病人病情執(zhí)行分級護理制度,安置病人適宜臥位。
2、嚴密觀察病情變化,做好搶救準備:護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況,隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果,及時、正確地采取有效的救治措施。
3、保持呼吸道通暢:清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè),及時吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等,預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。
4、加強臨床護理,落實生活護理,做到“三短九潔”
⑴眼睛護理:對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護理,可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布,以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。
⑵口腔護理:保持口腔衛(wèi)生,增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者,應(yīng)做好口腔護理,防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
⑶皮膚護理:做到“六勤一注意”,即:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理,注意交接班。
5、肢體被動鍛練:病情平穩(wěn)時,應(yīng)盡早協(xié)助病人進行被動肢體運動,每天2~3次,輪流將病人的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動,并同時作按摩,以促進血液循環(huán),增加肌肉張力,幫助恢復(fù)功能,預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。
6、補充營養(yǎng)和水分:協(xié)助自理缺陷的病人進食,對不能進食者,可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人,應(yīng)注意補充足夠的水分。
7、維持排泄功能:協(xié)助病人大小便,必要時給予人工通便及在無菌操作下進行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護理常規(guī)。
8、保持各類導(dǎo)管通暢:應(yīng)注意妥善固定、安全放置各種引流管,防止扭曲、受壓、堵塞、脫落,保持其通暢。同時應(yīng)注意嚴格無菌技術(shù),防止逆行感染。
9、確保病人安全:對譫妄、躁動和意識障礙的病人,要注意安全,合理使用防護用具,防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用牙墊、開口器,防止舌咬傷,同時暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保病人的醫(yī)療安全。
10、心理護理:危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題,如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等;慢性病加重的病人,常常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此,在搶救病人生命的同時,護理人員還須做好心理護理。
六、危重病人風(fēng)險防范措施
項目觀察指標
風(fēng)險評估
防范措施
生
命
體
征
體溫
>38.5℃或<36.0℃
1. 密切觀察生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報。
2.高熱病人給予物理降溫或化學(xué)降溫,體溫不升給予保暖。
3.給予氧氣吸入。
4.配合醫(yī)師搶救及給藥。
脈搏
> 100次/分或<60次/分
呼吸
>24次/分或<12次/分
血壓
收縮壓.>160mmhg或<90mhg
舒張壓>100mmhg或<60mmhg
血氧飽和度
<90%
意識狀態(tài)
嗜睡、譫妄或昏迷
1.病人絕對臥床。
2.適當約束,加床攔,防墜床。
瞳孔
1.>5mm或<2mm
2.兩側(cè)瞳孔不等大
3.對光反射存在或消失
1.觀察瞳孔情況。
2.及時匯報醫(yī)生。
3.遵醫(yī)囑用藥。
病情變化
1. 猝死
2. 出血
3. 昏迷
4. 腦疝
5. 其他
1.按照護理級別按時巡視病人,落實基礎(chǔ)護理措施。
2.護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時
3.加強意識、曈孔和生命體征監(jiān)測,及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。
4.常規(guī)搶救設(shè)備完好
5.常規(guī)搶救藥品完好。
皮膚情況
1. 水腫
2. 壓瘡
3. 破潰
4. 出血
5. 其他
1.保持床單元清潔干燥。
2.定時翻身。
3.給予氣墊床等防范措施。
4.加強營養(yǎng)。
5.壓瘡預(yù)警或上報。
心理狀況
1.恐懼
2.憤怒
3.焦躁
4.悲傷
5.抑郁
6.其他
1.密切觀察
2.加強心理護理。
3.鼓勵病人樹立信心。
4.要求家屬關(guān)心病人。
5.情緒明顯異常要求家屬陪護
患者安全
1. 跌倒
2. 燙傷
3. 墜床
4. 導(dǎo)管滑脫
5. 誤吸
6. 靜脈炎
7. 自傷
8. 其他
1.床頭警示,穿防滑鞋,行動有陪伴,用助行工具,勤巡視
2.床頭警識,溫水袋外裹毛巾,水溫不超過50℃,加強巡視。
3.床頭警識,加床欄,必要時用保護性約束,加強巡視。
4.妥善固定導(dǎo)管,移動病人時注意導(dǎo)管位置,加強巡視。
5.床頭抬高30°-45°,從健側(cè)喂食,增加食物粘稠度。
6.嚴格執(zhí)行無菌操作,遵守操作規(guī)程。
7.加強看護,各班認真交接 。
七、危重病人入院風(fēng)險評估
科室床號住院號
一般資料
姓名性別年齡職業(yè)民族
初步診斷入院時間
入院方式:□步行□輪椅 □平車□背入第次入院
病史采集、體檢:□經(jīng)管醫(yī)師 □值班醫(yī)師 □進修醫(yī)師
聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧
基
本
情
況
評
估
病情簡介:
過敏藥物或食物:□無□有:
手術(shù)外傷史:□無□有:
個人特殊嗜好:□無□有:
家族遺傳及傳染病史:□無□有:
大小便:□正?！醍惓?
意識狀態(tài):□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它
自主能力:□正?！跞c□截癱□偏癱□其它
.體格檢查:tprbp體重
陽性體征:□無□有:
重要的輔助檢查:□無□有:
特殊的陰性體征:□無□有:
風(fēng)險因素評估
心腦血管:□無□有:
呼吸系統(tǒng):□無□有:
消化系統(tǒng):□無□有:
神經(jīng)系統(tǒng):□無□有:
其他:□無□有:
其
它
不良后果及預(yù)后:
患者及家屬注意事項:
診療計劃::
評估等級: □ 一般 □ 病重□ 病危處置結(jié)果: □收治□ 轉(zhuǎn)院
護理等級: □特級護理 □一級 護理□二級 護理□三級護理
收集資料時間
評估醫(yī)師簽名
八、 危重病人范圍
1.急性肺水腫
2.心力衰竭ⅲ級以上;
3.昏迷
4.哮喘持續(xù)狀態(tài);
5.呼吸衰竭;
6.肺性腦病;
7.休克;
8.嚴重心律失常;
9.急性心肌梗塞;
10.腦出血及大面積腦梗塞
11.高血壓危象
12.甲狀腺危象
13.急性肝衰、肝性腦病;
14.重癥急性胰腺炎;
15.腎功能不全
16.糖尿病酮癥酸中毒;
17.急性中毒;
18.癲癇持續(xù)狀態(tài);
19.消化道大出血;
20血小板<30×109/l;
21.重度貧血。
22.外科急腹癥伴有休克或腹膜炎;
23.嚴重復(fù)合多發(fā)性創(chuàng)傷;
24.腦外傷伴有意識改變
25.重癥膽管炎。
26.婦科、產(chǎn)科大出血
27.子癇發(fā)作
28.宮外妊娠
29.年齡65歲以上體溫39.5℃以上。
