住院時(shí)間超過30天患者的管理規(guī)定
住院時(shí)間超過30天患者的管理規(guī)定
為進(jìn)一步加強(qiáng)長(zhǎng)期住院患者的管理，監(jiān)控我院是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院實(shí)際制定本管理規(guī)定。
成立評(píng)價(jià)小組
組長(zhǎng):
成員：
一、各科室對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，須進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理。
二、住院患者因某種原因需長(zhǎng)時(shí)間（30天以上）住院，時(shí)間滿30日起，科室必須進(jìn)行登記。登記的內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、長(zhǎng)時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務(wù)流程合理/不合理。
三、科室應(yīng)將住院時(shí)間超過30天的患者作為大查房重點(diǎn)，并對(duì)每一位患者長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論、分析、評(píng)價(jià)，病程中詳細(xì)記錄，同時(shí)填寫《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)自查表》上報(bào)質(zhì)量科備案。
四、科室每季度開展一次對(duì)全科住院時(shí)間超過30天患者管理情況的匯總、分析、評(píng)價(jià)，并做好記錄。
五、科室及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不全面而引發(fā)糾紛。
六、職能科室要嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，每月對(duì)各科室住院時(shí)間超過30天患者管理進(jìn)行檢查，并將檢查情況反饋到科室。
七、職能科室每季度開展一次對(duì)全院出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者的管理情況進(jìn)行匯總、分析、反饋并提出改進(jìn)措施。
八、醫(yī)院對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員每年至少開展一次住院時(shí)間超過30天患者管理規(guī)定的培訓(xùn)，要有簽到、有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件；科室也要對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員每年至少開展一次相關(guān)管理規(guī)定的培訓(xùn)，同樣要求有簽到、有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件。
九、醫(yī)院和科室每年至少召開一次住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)會(huì)議，對(duì)管理情況進(jìn)行分析、匯總，并提出改進(jìn)措施。
附件：
1、住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)流程
2、住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)自查表
3、住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記表
4、住院時(shí)間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)
5、住院時(shí)間超過30天患者督導(dǎo)檢查反饋表
住院時(shí)間超過30天患者管理評(píng)價(jià)流程
大查房重點(diǎn)
三級(jí)醫(yī)師查房
科主任、三級(jí)醫(yī)師查房
住院30天
住院25天
質(zhì)控科進(jìn)行匯總、分析、反饋提出改進(jìn)措施
病歷做相關(guān)病程記錄、登記上報(bào)質(zhì)控科
改進(jìn)質(zhì)量措施
診斷及相關(guān)并發(fā)癥治療、修改治療措施、相關(guān)輔助治療分析、平均住院時(shí)間延長(zhǎng)原因分析。
組織討論：
診斷相關(guān)并發(fā)癥及治療；
平均住院時(shí)間延長(zhǎng)原因；
改進(jìn)措施。
住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)自查表
姓名：
性別：
年齡：
病室床號(hào)：
住院號(hào)：
科室：
入院日期：
入院診斷：
住院天數(shù)：
病情簡(jiǎn)介
原因分析
延長(zhǎng)住院日原因分析
□1、腫瘤患者或其他大手術(shù)患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過長(zhǎng)。
□2、腫瘤患者，手術(shù)合并放療□手術(shù)合并化療□化療合并放療□。
□3、腫瘤患者因放、化療及化療藥物造成不良反應(yīng)，全身狀況差，不適宜出院。
□4、老年患者病情重，全身狀況差，院內(nèi)感染發(fā)生率高，炎癥不易控制。
□5、病情過重，患者及家屬要求住院繼續(xù)治療。
□6、第三方付費(fèi)，患者拒絕出院。
□7、術(shù)后需長(zhǎng)期恢復(fù)患者，或病人病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，拒絕出院。
□8、醫(yī)療告知有未盡義務(wù)，手術(shù)效果不佳，醫(yī)患溝通不良；醫(yī)患雙方存有醫(yī)療爭(zhēng)議，拒絕出院。
□9、合并院內(nèi)感染，未能及時(shí)控制，久治不愈。
□10、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備有限，建議其轉(zhuǎn)院治療失敗，患者自愿留此保守治療。
□11、護(hù)理不到位。
□12、患者年老體弱，生活不能自理，家人賴于照料，拒絕接其出院。
□13、公費(fèi)醫(yī)療，患者出于個(gè)人目的而小病大養(yǎng)、痊愈后不愿意出院或拒不辦理出院手續(xù)等。
□14、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足，治療效果低于預(yù)期，臨床療效差，病情延長(zhǎng)，患者不滿。
□15、患者出院，沒有結(jié)賬導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)。
□16、其他。
改進(jìn)計(jì)劃
□1、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。
□2、規(guī)范診療常規(guī)，提高業(yè)務(wù)水平。
□3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭(zhēng)取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。
□4、完善我院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，對(duì)治療效果好，但需長(zhǎng)期康復(fù)的患者，說服其下轉(zhuǎn)社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)療養(yǎng)；對(duì)治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉(zhuǎn)對(duì)口支援或有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確?；颊甙踩?。
□5、針對(duì)出于個(gè)人目的（公費(fèi)、糾紛、司法、保險(xiǎn)、對(duì)方索賠等）延長(zhǎng)住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，要積極主動(dòng)地說服其出院。
□6、其他。
執(zhí)行情況
效果評(píng)價(jià)
主管醫(yī)師簽名：
科主任簽名：
上報(bào)時(shí)間：*年*月*日
注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上報(bào)質(zhì)量科
附表3住院時(shí)間超過30天患者登記表
患者姓名
住院號(hào)
入院時(shí)間
入院診斷
長(zhǎng)時(shí)間住院原因分析
是否存在
過度診療
服務(wù)流程
是否合理
登記時(shí)間
備注
附件4：住院時(shí)間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目
檢查要求
扣分標(biāo)準(zhǔn)
扣分及理由
大查房
1、是否作為大查房重點(diǎn)；
2、（副）主任醫(yī)師或科主任是否通過看病人，對(duì)主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處；了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病情分析是否恰當(dāng)；對(duì)查房中的疑難問題，對(duì)照查閱最新文獻(xiàn)，對(duì)病人的診斷治療予以進(jìn)一步解決；
3、檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷、檢查單等，從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正；
1、未作為大查房重點(diǎn)扣5分；
2、未對(duì)病史及查體等進(jìn)行補(bǔ)充扣2分；
3、未檢查醫(yī)療護(hù)理工作扣2分
4、查房無診治分析扣2分，不明確或太簡(jiǎn)單扣2分；
5、上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人代簽，發(fā)現(xiàn)一處扣2分。
評(píng)價(jià)分析
記錄
1、科室組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長(zhǎng)時(shí)間住院的原因；
2、討論內(nèi)容在科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)中有記錄；
3、是否在記錄第一行注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣。
1、不按時(shí)討論，扣5分；討論內(nèi)容不具體、空洞無物扣2分；
2、參加討論的科室醫(yī)師少于4人，扣10分；
3、無護(hù)士長(zhǎng)參加討論扣10分；
4、科室無記錄扣20分；
5、未按要求注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣，扣10分。
階段小結(jié)
1、階段小結(jié)內(nèi)容符合《病歷書寫規(guī)范》；
2、階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等；
3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
1、階段小結(jié)應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣2分；
2、缺一項(xiàng)扣2分。
上報(bào)質(zhì)控科
1、是否上報(bào)；
2、報(bào)告內(nèi)容是否齊全，包括患者姓名、報(bào)告科室名稱、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷及當(dāng)前診斷、診治經(jīng)過、長(zhǎng)時(shí)間住院的原因分析、擬采取的進(jìn)一步診療計(jì)劃等；
3、由科主任（或副主任）簽字確認(rèn)。
1、未上報(bào)，每漏報(bào)1例扣10分；
2、報(bào)告內(nèi)容缺項(xiàng)，每項(xiàng)扣2分；
3、內(nèi)容空洞或不規(guī)范每處扣2分；
4、科主任或副主任未簽字扣5分。
附件5：
住院時(shí)間超過30天患者管理督導(dǎo)反饋單
檢查時(shí)間*年*月*日時(shí)分
科室
上次督導(dǎo)
整改成效
本次督查內(nèi)容
1、是否作為大查房重點(diǎn)；是否通過看病人，對(duì)主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處；檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷、檢查單等，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正。
2、科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長(zhǎng)時(shí)間住院的原因并有記錄，且在記錄第一行注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣。
3、是否上報(bào)醫(yī)務(wù)部，報(bào)告內(nèi)容是否齊全，是否由科主任（或副主任）簽字確認(rèn)。
存在問題
職能部門
整改建議
督查人員簽字
科室負(fù)責(zé)人簽字
注：1、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按照整改建議積極進(jìn)行整改；2、本檢查表一式兩份，科室與職能部門各保存一份。
