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醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

發(fā)布時間:2024-11-29 查看人數(shù):38

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱,是傷病員病情演變和醫(yī)務人員醫(yī)療活動的真實記錄,也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應,是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關鍵證據(jù)之一,也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術和科研水平,體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量,是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質(zhì)量,能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高,因此,醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量,并制訂如下管理方案。

一、強化病案質(zhì)量管理委員會職能

負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作,定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀,及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題,提出改進和處理意見,報院首長批準后組織實施。

二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度

1、自查:經(jīng)治醫(yī)師認真書寫每一份病案,做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前,認真對照規(guī)范要求進行自查。

2、科查:上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導,并逐級簽名。主治醫(yī)師、(副)主任醫(yī)師利用查房、教學及對病案首頁簽名時,應逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應每月召開病案質(zhì)量分析會,重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論,并及時召開死亡病例討論會。

3、院查:醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負責終末質(zhì)控。每年醫(yī)務處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會,組織舉辦1-2次病案評展。

三、病案書寫堅持從嚴要求

1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行,各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。

2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度,對待每位傷病員,書寫好每份病歷。

四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制

對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。

(一)凡存在以下主要缺陷之一者,病歷質(zhì)量直接降為乙級

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫,或缺項、錯項達三項(含三項)以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析;無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴重缺乏或失實,導致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論(急診手術除外)。

6、無三級檢診或超過規(guī)定時間(一周);疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄;死亡病人缺死亡前的搶救記錄;缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼;錯別字、病句多、影響準確表達語意,不能通讀。

(二)凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者,病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治,延誤搶救,導致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療,導致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。

6、重要病案內(nèi)容缺如:缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強化病案書寫的培訓與指導

1、凡新來院的住院醫(yī)師(含聘用醫(yī)師)、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師(含研究生),均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓,經(jīng)考核合格后才予上崗。

2、住院醫(yī)師(1年以下)和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份,由科室逐月登記,注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。

3、實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄,不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容,不得與患方簽署任何知情同意書。

4、實習醫(yī)師在臨床科實習期間,每月至少寫大病歷4份;書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

六、嚴格獎懲制度

1、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

(1)加強對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者,每份病歷扣科室考評分5分。

(2)嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關,未符合要求者,按考評細則進行扣分。

(3)嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范,狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關檢查,發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷,屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元,并扣科室考評分10分;屬嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人200元,并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛,按糾紛處理細則處理。

(4)加強對急重癥患者的質(zhì)控管理??剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務處,搶救時必須有主治醫(yī)生(含)以上人員在場指導同時報醫(yī)療總值班,違者每例次扣科室考評分5分。

(5)加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術必須進行術前討論,報醫(yī)務處審批同意后,方可進行;術后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)生(含)以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

(6)各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會,制定質(zhì)量管理與改進措施,并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷(主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷),重點討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應征詢臨床科室意見,并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內(nèi)涵欠缺,扣科室考評分10分。

2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者,醫(yī)技科值班人員應及時報告科室領導,必要時組織科內(nèi)討論,并將分析結果及時反饋臨床科。違者,每例次扣當事人50-100元,并扣考評分5分。

3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視;重大、疑難危重癥、多學科協(xié)作和新開展的手術,麻醉醫(yī)護人員應安排業(yè)務骨干;更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者,每例次扣考評分5分。

4、醫(yī)療文書管理有關規(guī)定

(1)體檢作弊或出具假證明者,扣當事人200元,情節(jié)嚴重者扣當事人當月獎金。

(2)不得在各種病歷、診斷證明(或死亡證明)、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者,住院醫(yī)生、轉科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元;實習、進修醫(yī)生停止實習或進修。

(3)處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書(病情摘要、診斷證明、死亡證明等)書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分;不符合規(guī)范的每張扣當事人30元,并扣科室考評分5分;上級檢查中,發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當事人100元,并扣科室考評分各10分。

(4)輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單,有缺漏項者,每份扣當事人30元,并扣科室考評分5分。

(5)未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內(nèi)上報醫(yī)務處的,每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元,扣考評分5分。

(6)醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷,質(zhì)量評分<85分,每份扣200元,并扣科室考評分10分;評分<75分,每份扣400元,并扣科室考評分20分;克隆病歷每份扣考評分5分,并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

(7)上級抽查病歷,出現(xiàn)一份乙級病歷,扣科室考評分20分,扣經(jīng)治醫(yī)師400元,上級醫(yī)師200元,科主任100元;出現(xiàn)一份丙級病歷,扣科室考評分100分,經(jīng)治醫(yī)生扣除當月獎金,上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務處主任、醫(yī)療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

(8)醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比,排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者,獎勵300元。

七、本方案自下發(fā)之日開始實行,解釋權歸醫(yī)院醫(yī)務處。原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的,按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題,請各科室及時收集報醫(yī)務處。

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