貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
貴州省在筑省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險制度實施暫行辦法
第一章總則
第一條
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位(以下稱用人單位)及其職工和退休人員(以下稱參保人員)：
(一)省級國家行政機(jī)關(guān);
(二)列入?yún)⒄赵囆袊夜珓?wù)員管理制度的省級黨群機(jī)關(guān)，省人大、省政協(xié)機(jī)關(guān)，省級各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)，以及參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的其他省級單位;
(三)省高級人民法院、省人民檢察院;
(四)各類別實施公務(wù)員管理制度、參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的中央在黔單位;
(五)中央和省級其他事業(yè)單位。
在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險。
第三條
用人單位職工基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與財政和參保人員個人的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。
第四條
基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下稱統(tǒng)籌基金)和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。
第五條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、審計等行政部門按照各自職責(zé)，協(xié)同組織本辦法的實施工作。省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第六條
在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。
第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集和征繳
第七條
基本醫(yī)療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險基金的利息及滯納金、其他應(yīng)納入基本醫(yī)療保險基金的資金。
第八條
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納：
(一)用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費基數(shù)，按75%的比例逐月繳納;
(二)職工以本人上月工資為繳費基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費基數(shù)不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%。“工資”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計算。
第九條
新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費基數(shù)。
第十條
用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險費，以單位繳費基數(shù)人均額作為繳費基數(shù)，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。
第十一條
用人單位基本醫(yī)療保險繳費來源及列支：
(一)省級國家行政機(jī)關(guān)、參照試行國家公務(wù)員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預(yù)算中足額安排，并將費用撥給省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險費在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費”中的“社會保障費”科目中列支;
(二)由財政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費由省財政在有關(guān)事業(yè)費預(yù)算中予以安排，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支;
(三)原由財政差額撥款并享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預(yù)算中安排適當(dāng)補(bǔ)助，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支;
(四)原未享受公費醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。基本醫(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會
保障費”科目中列支;
(五)在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費按原渠道列支;
第十二條
用人單位應(yīng)按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，持相關(guān)資料到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)，核定繳費基數(shù)和繳費額。用人單位的繳費基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更時，同時調(diào)整繳費基數(shù)和繳費額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。
第十三條
用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成登記及繳費申報審核手續(xù)。
第十四條
新成立單位和單位新錄用人員，應(yīng)在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)。
第十五條
用人單位醫(yī)療保險登記事項在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷社會保險登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。
第十六條
用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。
第十七條
每月20日前，由用人單位到省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費手續(xù)。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位或有關(guān)機(jī)構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳?；踞t(yī)療保險費不得減免。
第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條
用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。
第十九條
個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應(yīng)納入個人帳戶的資金構(gòu)成。
第二十條
統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財政補(bǔ)助和應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的其他費用構(gòu)成。
第二十一條
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費基數(shù)的15%劃入;45周歲以上
按本人月繳費基數(shù)的18%劃入;退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。
第二十二條
個人帳戶資金的所有權(quán)歸個人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。
第二十三條
參保人員工作單位變動，基本醫(yī)療保險關(guān)系及其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
第二十四條
基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集部分，按銀行活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條
個人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用、到定點零售藥店購藥的費用。符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”)以下的住院醫(yī)療費用和進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個人負(fù)擔(dān)部分，可由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。
第二十六條
統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額(含最高支付限額)以內(nèi)的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用。
第二十七條
參保人員發(fā)生的診療費用中，屬于基本醫(yī)療保險基金支付費用項目的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用項目的，先由個人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險基金不予支付費用項目的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條
參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄(甲類)》的藥品，其費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄(乙類)》的藥品，其費用先由個人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》之外的藥品，其費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十九條
參保人員門診醫(yī)療費用或購藥費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，由個人帳戶支付;個人帳戶不足以支付的，由本人自行負(fù)擔(dān)。
第三十條
參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院不同級別定為：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)按前款標(biāo)準(zhǔn)分別降低200元。
第三十一條
每一保險年度，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個人累計醫(yī)療費，最高支付限額(以下簡稱封頂線)為貴陽市上年度社會平均工資的四倍。每一保險年度的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。
第三十二條
每一保險年度，參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂線的部分，個人負(fù)擔(dān)分段累加計算，由個人自負(fù)或由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。各費用段個人負(fù)擔(dān)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)20%;5000元以上10000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上15000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負(fù)擔(dān)5%。退休人員按前款各段個人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。
第三十三條
每一保險年度，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負(fù)擔(dān)，700元以上5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)20%;5000元以上10000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上15000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負(fù)擔(dān)5%。退休人員按前款各段個人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十四條
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理制度。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立結(jié)算關(guān)系，向社會公布，接受群眾監(jiān)督。
第三十五條
參保人員可在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。
第三十六條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)將主要醫(yī)療服務(wù)價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監(jiān)督。
第三十七條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門，依法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六章基本醫(yī)療保險費用結(jié)算
第三十八條
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍按月結(jié)算;不符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的費用，不予支付。
第三十九條
參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險證卡。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，屬基本醫(yī)療保險基金支付部分，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算;其余部分，
由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與參保人結(jié)算。
第四十條
參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關(guān)規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費用由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第四十一條
異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第七章醫(yī)療保險基金的管理
第四十二條
基本醫(yī)療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實行收支兩條線管理?；踞t(yī)療保險基金專款專用，不得擠占和挪用。
第四十三條
基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計制度、預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時，由省財政給予補(bǔ)助。
第四十四條
醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費、大額醫(yī)療救助基金分別單獨建帳管理，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和挪用。
第四十五條
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付;省勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;省財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的財政專戶管理和監(jiān)督;省審計部門對基本醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第四十六條
省勞動和社會保障、財政部門對統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測分析，對出現(xiàn)的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。
第八章基本醫(yī)療保險相關(guān)責(zé)任
第四十七條
用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記或未按照規(guī)定申報、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。
第四十八條
用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。
第四十九條
參保人員應(yīng)自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。對違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第五十條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按照基本醫(yī)療保險規(guī)
定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。
第五十一條
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定處理。
第五十二條
省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定處理
第九章附則
第五十三條
按照《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)〈國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》(國發(fā)〔1978〕104號)文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。
第五十四條
老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不納入基本醫(yī)療保險范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十五條
基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關(guān)部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條
本辦法所稱“以上”包括本數(shù);所稱“以下”不包括本數(shù)。
第五十七條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
第五十八條
本辦法由省勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十九條
本辦法自2003年4月1日起執(zhí)行。
