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深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

發(fā)布時(shí)間:2024-03-28 07:01:46 查看人數(shù):89

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局

深圳市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人就醫(yī)管理辦法》的通知

(2003年7月16日)

深社保發(fā)〔2003〕82號

為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)行為,根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第125號),我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》,現(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人就醫(yī)管理辦法

第一條為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(以下簡稱參保人)的就醫(yī)行為,防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失,根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第125號,以下簡稱《辦法》),制定本辦法。

第二條我市參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

第三條參保人憑《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》就醫(yī),并作為參保人就醫(yī)記帳、報(bào)銷的憑證。

《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》由市社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))統(tǒng)一制發(fā)。

第四條參保人在繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月一日起享受《辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人或其單位停止繳交社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自停止繳交月的下月一日起,參保人停止享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;其個(gè)人帳戶有余額的,可繼續(xù)使用直至用完為止。

第五條參保人在市內(nèi)變動工作單位時(shí),由原用人單位向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理該職工的注銷手續(xù),由現(xiàn)用人單位辦理新增參保手續(xù),繼續(xù)繳交社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其

《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》可繼續(xù)使用,個(gè)人帳戶金額可累計(jì),社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇連續(xù)計(jì)算。

第六條參保人憑《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》可到本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,參保人或其委托人應(yīng)持住院通知書、《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》、門診病歷記錄辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。

第七條參保人憑《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店配藥,享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,按規(guī)定由個(gè)人帳戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金和現(xiàn)金支付。

第八條個(gè)人帳戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的,其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

第九條就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》損壞、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出故障時(shí)所發(fā)生的急診、門診醫(yī)療費(fèi),參保人可按有關(guān)規(guī)定到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷。

第十條市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過日常管理、電腦監(jiān)測和接受舉報(bào)對參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

第十一條參保人就醫(yī)有以下情形之一的,市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行調(diào)查:

(一)月普通門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上;

(二)連續(xù)3個(gè)月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上;

(三)月普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上;

(四)同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20000元以上;

(五)個(gè)人帳戶用完進(jìn)入“自費(fèi)段”和需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(六)經(jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的。

第十二條調(diào)查期間的參保人仍享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但門診就醫(yī)時(shí),停止社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳,改為現(xiàn)金結(jié)算。參保人可在停止社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳之日起15個(gè)工作日內(nèi),攜帶《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料,到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說明情況。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳的同時(shí),書面通知參保人。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳起90日內(nèi)完成核實(shí)工作。

第十三條調(diào)查核實(shí)后,市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將針對不同情形進(jìn)行相應(yīng)處理:

(一)未違*醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,自核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi),恢復(fù)其社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳。

(二)有違*醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理。

(三)參保人有犯罪嫌疑的,市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。

第十四條參保人停止社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳后,參保人現(xiàn)金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人憑其《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料,到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第十五條參保人因工作調(diào)動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》遺失、損壞等原因,需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》的,由參保單位或參保人提供有效證明,并及時(shí)到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理。

參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》遺失或被竊時(shí),應(yīng)及時(shí)到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;在未掛失期間造成的個(gè)人帳戶或社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的損失,由本人負(fù)責(zé)。

第十六條本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

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