第1篇 安全管理理論基礎(chǔ)
緒論
一、?基本概念
1、?安全工作的中心任務(wù)就是防止人員傷亡事故和財(cái)產(chǎn)損失事故。
2、?事故是在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、違背人們意愿的意外事件，是一種失去控制的事件。
3、?安全原理，主要是闡明傷亡事故是怎樣發(fā)生的，傷亡事故為什么會(huì)發(fā)生，以及如何采取措施防止傷亡事故的理論體系。
4、?在傷亡事故的發(fā)生和預(yù)防中，人的因素占有特殊位置，人的不安全行為導(dǎo)致事故的發(fā)生。
人也是預(yù)防事故搞好安全生產(chǎn)的主力軍。
5、?安全管理就是管理者對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的一系列活動(dòng)。
安全管理是一項(xiàng)全面、全員、全過程、全天候的管理。
（1）?宏觀的安全管理
（2）?微觀的安全管理--管理部門集企事業(yè)單位所進(jìn)行的具體的安全管理工作。
（3）?廣義的安全管理
（4）?狹義的安全管理--在生產(chǎn)過程活與生產(chǎn)有直接關(guān)系的活動(dòng)中防止傷亡事故和急性中毒以及財(cái)產(chǎn)損失的活動(dòng)。
二、?安全主任的管理責(zé)任
第一章?安全管理的發(fā)展和演變
一、?安全管理是隨社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展而發(fā)展的
1、?只要有生產(chǎn)就會(huì)有不安全的因素
2、?社會(huì)化大生產(chǎn)的發(fā)展一方面提高了生產(chǎn)效率，另一方面也不斷地增加新的危害和危險(xiǎn)。
3、?必須實(shí)行有組織、有計(jì)劃地安全管理，并輔以發(fā)展安全技術(shù)和勞動(dòng)衛(wèi)生，才有可能不斷提高安全生產(chǎn)水平，盡可能減少事故傷害和職業(yè)危害。
4、?美國安全工作特點(diǎn)
5、?日本安全特點(diǎn)
二、?建國以來安全管理地發(fā)展演變情況
1、?建立和發(fā)展階段
2、?停頓和倒退
3、?恢復(fù)和提高階段
第二章?事故致因理論
事故致因理論是闡明事故為什么會(huì)發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何預(yù)防事故發(fā)生的理論。
一、概述
1、?早期工業(yè)安全理論
（1）?事故常常起因于不安全行為或物的不安全狀態(tài)
（2）?人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的主要原因
（3）?受到傷害的人幾乎重復(fù)300次以上沒有造成傷害的同樣事故。
（4）?大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)往往不一定遭受傷害。
（5）?人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因
a、?不正確的態(tài)度
b、?缺乏知識(shí)或（技能）操作不熟練
c、?身體狀況欠佳
d、?物的不安全狀態(tài)及作業(yè)不良環(huán)境
（6）?防止工業(yè)事故的四種有效方法
a、?工程技術(shù)方面的改進(jìn)
b、?對(duì)人員進(jìn)行說服教育
c、?人員調(diào)整
d、?懲戒
因果連鎖論曾被稱為“工業(yè)安全公理”，但它把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任規(guī)因于工人的不注意等。
2、?二次大戰(zhàn)后的安全理論
事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。
人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因--它僅是管理上缺陷的反映。
3、?系統(tǒng)安全
--世界上不存在絕對(duì)安全的事物，任何人類活動(dòng)都潛伏著危險(xiǎn)因素。
危險(xiǎn)源--能夠造成事故的潛在危險(xiǎn)因素；
危險(xiǎn)性--某種危險(xiǎn)源造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性。
危險(xiǎn)度--危險(xiǎn)的程度。
系統(tǒng)安全的原則：安全工作貫穿于設(shè)計(jì)、制造、安裝、投產(chǎn)，直到報(bào)廢為止的整個(gè)系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。包括危險(xiǎn)源識(shí)別、系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)源控制。
二、事故因果論
根據(jù)事故因果、邏輯關(guān)系來分析事故致因的理論。
海因里希的多米諾骨牌理論認(rèn)為：傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序，互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。
三、?能量轉(zhuǎn)移論
--從能量的非正常轉(zhuǎn)移引發(fā)事故的觀點(diǎn)研究事故致因的理論。
1、?能量轉(zhuǎn)移論的概念
能量--物體做功的本領(lǐng)，能量也是對(duì)人體造成傷害的根源。沒有能量就沒有傷害。
2、能量轉(zhuǎn)移論的另一個(gè)重要概念是：在一定的條件下某種能量能否產(chǎn)生傷害，造成人員傷亡事故，應(yīng)取決于：
（1）人所接觸的能量的大?。?/p>
（2）接觸的時(shí)間長短和頻率；
（3）力的集中程度。
3、應(yīng)用能量轉(zhuǎn)移論預(yù)防傷亡事故
防止傷亡事故應(yīng)著眼于防止能量的不正常轉(zhuǎn)移，哈登提出了12種防止能量逆流于人體的措施。
（1）限制能量。
（2）用較安全的能源代替危險(xiǎn)較大的能源；
（3）防止能量積聚；
（4）控制能量釋放；
（5）延緩能量釋放；
（6）開辟能量釋放渠道；
（7）在能源上設(shè)置屏障；
（8）在人、物于能源之間設(shè)置屏障；
（9）在人于物之間設(shè)置屏障；
（10）提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；
（11）改善工作條件和環(huán)境；
（12）修復(fù)和恢復(fù)。
四、?略
五、?系統(tǒng)理論
把人、機(jī)械和環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)（整體）研究，人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。
六、?軌跡交叉論
當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量逆流于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。
七、?根據(jù)事故致因理論應(yīng)如何防止發(fā)生事故
1、?由事故致因理論得出的基本結(jié)論
（1）?工傷事故的發(fā)生時(shí)偶然的、隨機(jī)的現(xiàn)象。然而又有其必然的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性。
（2）?事故原因不能簡單歸咎為“違章”，必須追蹤到各個(gè)深層次，找到本質(zhì)原因。
（3）?人、物系列軌跡交叉，事故就會(huì)發(fā)生。
（4）?人和物都處在一定環(huán)境中，弄清環(huán)境對(duì)人產(chǎn)生不安全行為，物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的影響。
（5）?人、物、環(huán)境都是受管理因素支配的。
人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)時(shí)傷亡事故直接原因，管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤才時(shí)本質(zhì)原因。
三、?根據(jù)事故致因理論應(yīng)如何防止發(fā)生事故
事故的發(fā)生時(shí)人、物兩大系列軌跡交叉的結(jié)果，防止事故的基本原理就是使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡中斷，使兩者不能交叉。
1、?人有自由意志，容易受環(huán)境的干擾和影響，生理、心理狀態(tài)不穩(wěn)定安全可靠性時(shí)比較差的，人的不安全行為的概率時(shí)是不可能為零的，砍斷人的系列的連鎖應(yīng)該給以充分的重視。
▲?針對(duì)人的因素的事故防止對(duì)策可歸納為13點(diǎn)
2、?為了消除物的不安全狀態(tài)，應(yīng)該把落腳點(diǎn)放在提高技術(shù)裝備的安全水平上，推行本質(zhì)安全技術(shù)。
本質(zhì)安全是指設(shè)備、設(shè)施或技術(shù)工藝具有包含在內(nèi)部的能夠從根本上防止發(fā)生事故的功能，包括：
（1）?先誤安全功能；
（2）?故障安全功能；
（3）?上述安全功能應(yīng)該潛藏于設(shè)備、設(shè)施或工藝技術(shù)內(nèi)部。
3、?針對(duì)物、環(huán)境，以及人、物、環(huán)境合理匹配方面的事故對(duì)策可歸納為13點(diǎn)。
4、?人、物、環(huán)境的因素是造成事故的直接原因；管理是事故的間接原因，但卻是本質(zhì)的原因。
第2篇 本質(zhì)安全管理理論基礎(chǔ)：本質(zhì)安全
本質(zhì)安全從20世紀(jì)90年代開始逐漸成為安全管理研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題，一些人認(rèn)為它是一種全新的安全理念，將會(huì)從根上改變?nèi)祟愒谑鹿手卫砗皖A(yù)防上的被動(dòng)局面。但是，我們知道任何新技術(shù)新思想都不是憑空創(chuàng)造的，都需要以已經(jīng)存在的部分作為基石，本質(zhì)安全思想也毫不例外，它的出現(xiàn)反映出人類在事故預(yù)防技術(shù)及思想上的脆弱性以及對(duì)安全性的渴求。面對(duì)著頻繁發(fā)生的空難、海難、礦難以及大量難以預(yù)測和預(yù)防的自然災(zāi)害，如地震、海嘯、山體滑坡、泥石流及雪崩等，人們期盼著找到一種有效途徑，從此可以一勞永逸的預(yù)防甚至是杜絕事故，于是人們?cè)诎踩芾韺?shí)踐中進(jìn)行了廣泛而深入的探索，提出了大量事故成因理論，如人為失誤論、骨牌論、綜合論等等，試圖從源頭入手，對(duì)事故進(jìn)行預(yù)防和治理。似乎每一種理論都很美好，但現(xiàn)實(shí)世界的事故及災(zāi)難仍然漫不經(jīng)心的發(fā)生，對(duì)人類的種種美好愿望和殷切期盼顯得如此漠不關(guān)心。究竟是現(xiàn)有的理論存在欠缺還是事故本身就具有不可預(yù)測性和預(yù)防性本質(zhì)安全管理思想的出現(xiàn)能夠從根本上改變這種現(xiàn)狀嗎面對(duì)種種疑惑，本文將從本質(zhì)安全概念的詮釋入手，對(duì)本質(zhì)安全管理理論體系進(jìn)行必要的梳理。
1 本質(zhì)安全管理思想的由來及本質(zhì)安全的詮釋
1.1 本質(zhì)安全管理思想的由來
本質(zhì)安全概念的提出距今已過半個(gè)世紀(jì)，最初該概念源于20世紀(jì)50年代世界宇航技術(shù)界，主要是指電氣系統(tǒng)具備防止可能導(dǎo)致可燃物質(zhì)燃燒所需能量釋放的安全性(the safety of electrical systems in preventing energy release which might cause flammable substances to ignite)。在本質(zhì)安全概念明確提出之前，就有與此概念非常接近的概念，也就是所謂“可靠性”。如美國航空委員會(huì)在1939年提出飛機(jī)事故率的概念和要求，這有可能是最早的可靠性概念；1944年納粹德國試制v-2火箭時(shí)提出了最早有關(guān)系統(tǒng)可靠性概念，即火箭可靠度是所有元器件可靠度的乘積。
國內(nèi)本質(zhì)安全研究開展的并不晚，其前身是20世紀(jì)50年代關(guān)于電子產(chǎn)品的可靠性研究，但在學(xué)術(shù)上明確提出本質(zhì)安全概念應(yīng)該是在20世紀(jì)90年代，此后本質(zhì)安全研究如雨后春筍，有大量學(xué)術(shù)論文發(fā)表，其中有相當(dāng)數(shù)量是針對(duì)本質(zhì)安全定義的，幾乎在每個(gè)研究本質(zhì)安全的行業(yè)都有自己對(duì)本質(zhì)安全含義的界定。
1.2 本質(zhì)安全概念的詮釋
目前，國內(nèi)在本質(zhì)安全定義上還沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在外文文獻(xiàn)中，與本質(zhì)安全意思比較接近的關(guān)鍵詞就有三個(gè)，如“intrinsic safety”、“inherent safety”和“essential safety”。在英文辭典中“intrinsic safety”是作為一個(gè)固定詞組使用的，表示“原有安全度”，近似于我們所說的“本質(zhì)安全”。另外，在中文中“本質(zhì)”本來就有“原有”的意思。綜合考慮這些因素，在將“本質(zhì)安全”翻譯成英文時(shí)，還是用“intrinsic safety”。
與英文中表達(dá)“本質(zhì)安全”意思用到三個(gè)不同詞組不同，中文表達(dá)“本質(zhì)安全”只有一個(gè)詞組，但這并不意味著國內(nèi)在該項(xiàng)研究中已經(jīng)形成共識(shí)。在整理和收集國內(nèi)相關(guān)行業(yè)給本質(zhì)安全下的定義后，我們發(fā)現(xiàn)雖然大家都使用同一個(gè)詞組，但是不同行業(yè)所提的本質(zhì)安全范疇卻各不相同，有的甚至是相去甚遠(yuǎn)，引起種種誤解。目前國內(nèi)比較重視本質(zhì)安全研究的幾個(gè)行業(yè)，如交通、電力、石油和煤炭業(yè)等，都給出了具有代表性的本質(zhì)安全定義：
在我國交通體系中，本質(zhì)安全化理論認(rèn)為由于受生活環(huán)境、作業(yè)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響，人的自由度增大，可靠性比機(jī)械差，因此要實(shí)現(xiàn)交通安全，必須有某種即使存在人為失誤的情況下也能確保人身及財(cái)產(chǎn)安全的機(jī)制和物質(zhì)條件，使之達(dá)到“本質(zhì)的安全化”。
在我國電力行業(yè)中，對(duì)本質(zhì)安全是這樣界定的：本質(zhì)安全可以分解為兩大目標(biāo)：即“零工時(shí)損失，零責(zé)任事故，零安全違章”長遠(yuǎn)目標(biāo)與“人、設(shè)備、環(huán)境和諧統(tǒng)一”終極目標(biāo)。
我國石油行業(yè)對(duì)本質(zhì)安全最具有代表性的定義是：所謂本質(zhì)安全是指通過追求人、機(jī)、環(huán)境的和諧統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)無缺陷、管理無漏洞、設(shè)備無故障。
在我國煤炭行業(yè)中所說的“本質(zhì)安全”，其實(shí)是指安全管理理念的變化。即，煤礦發(fā)生事故是偶然的，不發(fā)生事故是必然的，這就是“本質(zhì)安全”。
上述關(guān)于本質(zhì)安全的定義大多是從系統(tǒng)自身及其構(gòu)成要素的零缺陷上來闡述本質(zhì)安全的，對(duì)于技術(shù)系統(tǒng)來說是合適的。由于技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成元素間的關(guān)系是線性的、確定的，系統(tǒng)的本質(zhì)安全性等于所有元器件本質(zhì)安全性的乘積，只要能夠保證所有元器件的本質(zhì)安全性，整個(gè)技術(shù)系統(tǒng)也就是本質(zhì)安全的。但是我們上面提到的各個(gè)行業(yè)所涉及的系統(tǒng)都不是單純的技術(shù)系統(tǒng)，而是復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，是由其構(gòu)成要素(個(gè)人、物、信息、文化)通過復(fù)雜的交互作用形成的有機(jī)整體，系統(tǒng)具有自組織性，系統(tǒng)構(gòu)成部分之間是一種非線性關(guān)系，系統(tǒng)的大部分構(gòu)成要素是一種智能體，客觀地講，這些智能體是無法達(dá)到本質(zhì)安全性的，對(duì)于這些智能體來說，安全性本身就是一個(gè)具有相對(duì)性的概念，會(huì)隨著時(shí)代發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步而不斷得到提升。雖然復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成要素也許永遠(yuǎn)達(dá)不到本質(zhì)安全性要求，但這并不意味著系統(tǒng)作為一個(gè)整體無法達(dá)到本質(zhì)安全性。這里我們需要特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，對(duì)于復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，系統(tǒng)的本質(zhì)安全性并不代表系統(tǒng)的構(gòu)成要素是本質(zhì)安全的，由于系統(tǒng)自身及其要素都具有一定的容錯(cuò)性和自組織性，只要在保證系統(tǒng)的構(gòu)成元素是相對(duì)可靠的條件下，完全可以通過系統(tǒng)的和諧交互機(jī)制使系統(tǒng)獲得本質(zhì)安全性。
由此可見，上述關(guān)于本質(zhì)安全的定義，從客觀上來說還停留在關(guān)于本質(zhì)安全的表層意思理解，也就是所謂的外在本質(zhì)安全，雖然也提到系統(tǒng)和諧、系統(tǒng)可靠性、人的觀念變化、人的自由度、及事故超前預(yù)防，但還沒有觸及到本質(zhì)安全的核心內(nèi)容，即本質(zhì)安全的和諧交互性，系統(tǒng)本質(zhì)安全是通過微觀層面的和諧交互以達(dá)到系統(tǒng)整體的和諧所取得的，本質(zhì)安全形成應(yīng)該是由外而內(nèi)的，最終通過文化交互的和諧性而達(dá)到系統(tǒng)的內(nèi)在本質(zhì)安全性。
根據(jù)交互式安全管理理論，社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)事故正是成因于其內(nèi)外部交互作用的不和諧性。因此我們針對(duì)以上定義的缺陷，可以從系統(tǒng)的交互機(jī)制人手來定義本質(zhì)安全。所謂本質(zhì)安全是指運(yùn)用組織架構(gòu)設(shè)計(jì)、技術(shù)、管理、規(guī)范及文化等手段在保障人、物及環(huán)境的可靠前提下，通過合理配置系統(tǒng)在運(yùn)行過程中的基本交互作用、規(guī)范交互作用及文化交互作用的耦合關(guān)系，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的內(nèi)外在和諧性，從而達(dá)到設(shè)備可靠、管理全面、系統(tǒng)安全及安全文化深入人心，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)可控事故的長效預(yù)防。
由該定義可見，系統(tǒng)本質(zhì)安全實(shí)現(xiàn)是有前提條件的。首先，系統(tǒng)必須具備內(nèi)在可靠性。即要達(dá)到內(nèi)在安全性，能夠抵抗一定的系統(tǒng)性擾動(dòng)，也就是說能夠應(yīng)付系統(tǒng)內(nèi)部交互作用波動(dòng)引起的系統(tǒng)內(nèi)部不和諧性。其次，系統(tǒng)能夠適應(yīng)環(huán)境變化引起的環(huán)境性擾動(dòng)，即要具備抵御系統(tǒng)與外部交互作用的不和諧性能力。第三，本質(zhì)安全的必須能夠合理配置系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用的耦合關(guān)系，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)和諧，這將涉及到技術(shù)創(chuàng)新、規(guī)范制度、法律完善、文化建設(shè)等方方面面。第四，本質(zhì)安全概念體現(xiàn)了事故成因的整體交互機(jī)制，因此，事故預(yù)防應(yīng)該從系統(tǒng)整體入手，最終實(shí)現(xiàn)全方位的系統(tǒng)安全。由此可見，本質(zhì)安全是一個(gè)動(dòng)態(tài)演化的概念，也是一個(gè)具有一定相對(duì)性的概念，它會(huì)隨著技術(shù)進(jìn)步、管理理論創(chuàng)新而演化；它是安全管理的終極目標(biāo)，最終達(dá)到對(duì)可控事故的長效預(yù)防；其主要措施是理順系統(tǒng)內(nèi)外部交互關(guān)系，提高系統(tǒng)和諧性；實(shí)現(xiàn)方式是對(duì)事故進(jìn)行超前管理，從源頭上預(yù)防事故。
2 本質(zhì)安全管理理論的時(shí)代意義
與一般領(lǐng)域的管理理論類似，安全管理理論也是十分蕪雜，但大部分安全管理理論只不過是普通管理理論的簡單翻版，唯一不同之處是添加了“安全”二字。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的來臨，科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的安全問題曾出不窮，傳統(tǒng)的安全管理理論越來越凸現(xiàn)缺少應(yīng)對(duì)復(fù)雜快變組織環(huán)境有效機(jī)制，在時(shí)間上顯得滯后，在處理問題方式上缺少新意，往往是根據(jù)事故后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得出的教訓(xùn)來防止事故重演。但是由于人的復(fù)雜性和不確定性，系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用的非線性和初值敏感性，復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)事故往往不會(huì)是已發(fā)生事故的簡單重現(xiàn)，固然事故主因相同，但仍然存在微小偏差。而在復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)，正是這些微小偏差經(jīng)過多次放大，最終破壞了系統(tǒng)和諧性，導(dǎo)致了事故，也許每次都是同樣的事故，卻不是完全一樣的成因。由于事故成因的敏感性和非完全復(fù)制性，又怎么可以根據(jù)過去的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來有效預(yù)防事故呢由此可見，基于職能分工和經(jīng)驗(yàn)判斷的安全管理理論已經(jīng)難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全問題。長期以來由于傳統(tǒng)安全管理理論在對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)事故預(yù)防上缺少應(yīng)有的有效性，人們顯得一籌莫展，期盼著有一種“好”理論的出現(xiàn)從此可以將人們從受制于復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全問題，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢宰杂捎行У慕鉀Q安全問題，也就是從事故預(yù)防的“必然王國”向“自由王國”過渡，這時(shí)本質(zhì)安全出現(xiàn)了，人們對(duì)它寄予莫大期望。
固然，當(dāng)前本質(zhì)安全管理理論還很稚嫩，那么它的出現(xiàn)能否從根本上改變?nèi)祟愒谑鹿暑A(yù)防上的被動(dòng)局面能否實(shí)現(xiàn)絕對(duì)的系統(tǒng)安全答案應(yīng)該是肯定的。它的出現(xiàn)仍然具有劃時(shí)代意義。首先。它給人們帶來了安全管理理念的變化，使得人們認(rèn)識(shí)到事故不是必然存在的，只是偶然發(fā)生的，不發(fā)生事故才是必然的，即使是復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的事故也是可以絕對(duì)預(yù)防的，只不過這種絕對(duì)是指對(duì)系統(tǒng)可控事故的長效預(yù)防。其次，該理論的出現(xiàn)改變了人們對(duì)事故預(yù)防模式的認(rèn)識(shí)，從過去建立在功能分割和經(jīng)驗(yàn)判斷基礎(chǔ)之上的事故預(yù)防模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺南到y(tǒng)和諧及系統(tǒng)整體交互作用的匹配性來重新思考復(fù)雜系統(tǒng)安全問題的控制模式。
由于過去建立在功能分割基礎(chǔ)之上的事故預(yù)防模式過分強(qiáng)調(diào)職能分工和經(jīng)驗(yàn)判斷在預(yù)防事故過程中的重要作用，通過對(duì)系統(tǒng)層層分解，試圖從事故源頭入手，將事故隱患扼殺在搖籃里，但由于缺乏有效系統(tǒng)集成技術(shù)，雖然能夠找到事故源頭，但仍然缺乏對(duì)事故成因的整體認(rèn)識(shí)，最終導(dǎo)致“只見樹木，不見森林”，無法把握事故成因的整體交互機(jī)制，最終還是難以有效預(yù)防事故。
3 本質(zhì)安全的實(shí)現(xiàn)機(jī)制及分類標(biāo)準(zhǔn)
3.1 本質(zhì)安全的研究范疇及實(shí)現(xiàn)機(jī)制
在交互式安全管理試驗(yàn)中。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)雜系統(tǒng)來說隱患出現(xiàn)首先破壞的是系統(tǒng)和諧性，當(dāng)系統(tǒng)和諧性降低到臨界點(diǎn)時(shí)，事故就會(huì)接踵而來。正是存在于系統(tǒng)內(nèi)外部的動(dòng)態(tài)交互機(jī)制和諧性決定了系統(tǒng)的安全性，事故正是由于系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用不和諧性的耦合作用結(jié)果，也即系統(tǒng)內(nèi)部交互作用的波動(dòng)引起的系統(tǒng)性偏差所造成的系統(tǒng)內(nèi)部不和諧性與系統(tǒng)與外部交互作用的波動(dòng)引起的外生偏差所造成的系統(tǒng)外部不和諧性的耦合作用結(jié)果。因此，本質(zhì)安全管理理論的主要研究范疇是如何消減復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的內(nèi)外部不和諧性，使系統(tǒng)和諧性始終處在臨界點(diǎn)之上，從而使系統(tǒng)保持內(nèi)外在本質(zhì)安全性。此外，系統(tǒng)和諧臨界點(diǎn)(也即系統(tǒng)和諧預(yù)警點(diǎn))的存在也為系統(tǒng)安全預(yù)警提供了定量依據(jù)，將本質(zhì)安全管理理論推進(jìn)到一個(gè)可操作層面。
在本質(zhì)安全管理實(shí)踐中，消減社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)不這主要取決于系統(tǒng)及其構(gòu)成部分的復(fù)雜性。①對(duì)于復(fù)雜程度低的系統(tǒng)，以確定性控制和優(yōu)化為主導(dǎo)；②隨著系統(tǒng)復(fù)雜性增加，人在系統(tǒng)運(yùn)行中的主導(dǎo)作用則越來越明顯，這時(shí)消減系統(tǒng)不和諧性則以對(duì)人的不確定性規(guī)避(human-nondeterminacy mitigating)為主導(dǎo)(如圖1所示)。
圖1 系統(tǒng)不和諧性消減模式
3.2 本質(zhì)安全的演化模式及分類標(biāo)準(zhǔn)
從本質(zhì)安全的實(shí)現(xiàn)機(jī)制中可以看到，本質(zhì)安全實(shí)現(xiàn)的過程實(shí)際上就是系統(tǒng)和諧性實(shí)現(xiàn)過程，也是人類對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)水平上逐步提高過程?？陀^地講，人類對(duì)事故成因的認(rèn)識(shí)主要經(jīng)歷了以下三次歷史性的跨越，它為本質(zhì)安全管理理論的提出奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
第一次跨越：技術(shù)致因論。在這次跨越中，人們從事故“不可抗力”說轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿始夹g(shù)致因說，認(rèn)為事故成因于技術(shù)本身的不可靠性。由于一種技術(shù)本身就有缺陷，因此，應(yīng)用該技術(shù)制造的機(jī)械也會(huì)不可靠，人們?cè)谑褂眠@類機(jī)械則時(shí)常會(huì)造成安全事故。這個(gè)階段的研究主要集中于如何采用可靠技術(shù)設(shè)計(jì)安全可靠的機(jī)械設(shè)備，從而消除機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)故障導(dǎo)致的事故。
第2次跨越：行為失誤論。在這次跨越中，人們對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為事故是由于人為因素和技術(shù)因素耦合結(jié)果，人為錯(cuò)誤起主導(dǎo)作用，即操作者的行為失誤和認(rèn)識(shí)缺陷是事故的主因。因此，這個(gè)階段的研究主要是如何改變和規(guī)范人的行為問題，主要措施是通過規(guī)范管理、制度和立法來改變?nèi)说牟话踩袨?，各國針?duì)高危行業(yè)制訂了大量的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范來約束和規(guī)范人的行為。
第3次跨越：系統(tǒng)不和諧性耦合論。在這次跨越開始于20世紀(jì)90年代，隨著企業(yè)文化及安全文化研究的蓬勃發(fā)展，研究者和實(shí)踐者認(rèn)識(shí)到處于高危行業(yè)的員工執(zhí)行任務(wù)時(shí)并不是孤立的，只是單純與工具、設(shè)備及儀表等技術(shù)因素打交道，實(shí)際情況是他們是以團(tuán)隊(duì)形式相互協(xié)作來完成任務(wù)，會(huì)受到情緒化和社會(huì)化因素影響，安全文化扎根于每個(gè)人心中，影響每個(gè)人的安全觀念、行為，系統(tǒng)安全性最終取決于系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用和諧性的耦合結(jié)果。技術(shù)的措施只能實(shí)現(xiàn)低層次的基本安全，管理和法制措施盡管可以實(shí)現(xiàn)較高層次的規(guī)范安全，但要實(shí)現(xiàn)根本的安全，最終出路還在于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)和諧。從此人類對(duì)安全的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到本質(zhì)安全階段(文化安全)。
對(duì)應(yīng)于人類對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)的三次跨越，本質(zhì)安全也可以劃分為以下三個(gè)層次：
ⅰ型本質(zhì)安全階段，即基本安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是技術(shù)、設(shè)備可靠，環(huán)境安全。主要解決程序性偏差所引起的安全問題。
ⅱ型本質(zhì)安全階段，即規(guī)范安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是達(dá)到行為規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、管理規(guī)范、法律規(guī)范，更為重要的一點(diǎn)是人應(yīng)該滿足以下要求：具有內(nèi)在的安全意識(shí)；具備合格的安全技能；在自覺的安全意識(shí)引導(dǎo)下，能夠充分發(fā)揮自己的安全技能，在規(guī)定的條件下和規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，安全的完成規(guī)定的任務(wù)。主要解決的是程序性偏差所引起的安全問題。
ⅲ型本質(zhì)安全階段，即文化安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是實(shí)現(xiàn)人的安全理念、生產(chǎn)系統(tǒng)、安全系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、信息傳輸系統(tǒng)的高度和諧，是系統(tǒng)始終處于和諧臨界點(diǎn)之上，安全文化如同看不見的手引導(dǎo)個(gè)體、組織系統(tǒng)邁向本質(zhì)安全。主要解決的是系統(tǒng)性偏差所引起的安全問題。
由此可見，本質(zhì)安全應(yīng)該是基本安全、規(guī)范安全及文化安全三者和諧整合，其中包含著非常復(fù)雜的交互作用關(guān)系。與社會(huì)發(fā)展規(guī)律類似，本質(zhì)安全的發(fā)展也遵從有低級(jí)到高級(jí)的歷程，其中或許有所反復(fù)和跨越，但一個(gè)系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全一般都要經(jīng)歷基本安全和規(guī)范安全階段，否則本質(zhì)安全只能是一空中樓閣。
