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第1篇 附五醫(yī)院護理文書管理制度
第五醫(yī)院護理文書管理制度
護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應(yīng)認真、細致地觀察和了解病情,運用醫(yī)學(xué)理論知識進行綜合分析,及時準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質(zhì)量,做如下規(guī)定:
一、要求
1、護理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學(xué)習(xí),全面落實。
3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。
4、記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是,對患者負責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。
6、對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。
3、每月院護理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評價及反饋措施。
第2篇 醫(yī)院臨床護理文書管理制度
醫(yī)院臨床護理文書管理制度
(1)臨床護理文書管理的基本原則
1) 護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。
2)護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責(zé)任護士
