質(zhì)量與安全管理核心制度
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置,我院對有關醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,強化責任和服務意識,防范醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定,出臺相關文件,將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。
首先,通過廣泛宣傳發(fā)動,統(tǒng)一思想,提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi),開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性,結合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓的要求,認真組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責和診療操作規(guī)范,讓全體醫(yī)務人員明法規(guī)、守規(guī)章,真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二,嚴格自查自糾,排查隱患,積極整改。各科室要認真組織自查自糾,擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層,還是中層干部和一線醫(yī)務人員,都要從自身找原因,從醫(yī)療行為上找不足,從診療過程中找盲點,排查醫(yī)療質(zhì)量安全風險和隱患,積極地針對性地進行整改。
第三,明確工作職責,督查考核,促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,進一步加強組織領導,明確工作職責。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構,強化院領導在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領導作用,充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導作用,努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能,調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性,提高全院醫(yī)務人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性,形成全院上下共同參與,關注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。
在梳理和分析醫(yī)院當前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎上,我院將重點落實一系列工作措施及相關制度,具體包括以下十一項制度:
一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度:利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會,通報和分析手術質(zhì)量安全形勢,并且有針對性的提出加強手術質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內(nèi)通報制度:醫(yī)務部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會,剖析診療過程中的缺陷和不足,在經(jīng)驗教訓中促進提高。
三、首診負責制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
(三)、首診醫(yī)師下班前,應將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
(四)、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度:在院領導帶領下,相關職能部門參與,每周一次,對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房,重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。
五、院領導行政夜查房制度:在院領導帶領下,相關職能部門參與,每周一次,在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查,重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度:
(一)、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
(三)、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
(四)、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
(五)、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
(六)、查房內(nèi)容:
1、住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
七、六類特殊住院病例報告制度:加大對報告制度落實執(zhí)行的督查,并將督查結果與質(zhì)量考核掛鉤,對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。
(四)、主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
有關規(guī)定執(zhí)行。