衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理辦法考核評價制度
衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理辦法與考核評價制度
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平,管理水平,不斷發(fā)展。
二、目標
逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協(xié)調與促進的質量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規(guī)范化,努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理,使我院醫(yī)療質量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會,由分管院長負責,醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全二級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組,對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度
1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:
(1)首診負責制度
(2)三級醫(yī)師查房制度
(3)疑難病例討論制度
(4)會診制度
(5)危重病人搶救制度
(6)手術分級管理制度
(7)術前病例討論制度
(8)死亡病例討論制度
(9)查對制度
(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度
(11)交、接班制度
(12)臨床用血審核制度
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、增強法律意識和質量意識
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構建和諧的醫(yī)患關系;采取有效措施,加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
2、相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育,樹立醫(yī)療服務安全意識,加強醫(yī)療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作,并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。
3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動加強與病人的交流,構建和諧醫(yī)患關系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問題,堅決整改。
6、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系
1、分級管理及考核:
(1)各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。
(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(4)院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)科室醫(yī)療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表,進行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關職能部門。
(4)醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。
(八)制訂醫(yī)療質量獎懲措施
