第1篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術(shù)前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。
(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范
一 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.
(3)主治醫(yī)師查房每日1次.
(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關(guān)材料必要時檢索文獻.
(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.
(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.
(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術(shù)前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.
(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.
(3)術(shù)前討論記錄前填寫'術(shù)前討論記錄單'由術(shù)者簽字.
(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.
(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.
(8)術(shù)前談話應有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.
(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié).
(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
