附二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度（20篇范文）

第1篇 附二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護理質(zhì)量管理六大管理組織,全面負責實施醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、醫(yī)務科、護理部具體組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理。負責制訂并具體組織落實全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。每月匯總質(zhì)量考評資料并在全院中層干部會上進行點評、通報,督促和落實整改。

3、為加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,各科室設(shè)質(zhì)量管理小組,按'質(zhì)量考核標準',經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題,同時參加科與科之間的質(zhì)量互查工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為:

1)自查:各科室質(zhì)量管理小組每月按醫(yī)院'質(zhì)量考核標準'逐條自查自評,強調(diào)實事求是的作風,要求將自查的原始資料記錄留底備查。

2)互查:各科室由醫(yī)務科、護理部指定互查對像及互查內(nèi)容。要求認真負責、不徇私情,按規(guī)定內(nèi)容逐條考核,并填好互查表。

3)抽查:由醫(yī)務科、護理部及各專業(yè)質(zhì)量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護質(zhì)量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題,由醫(yī)務科、護理部匯總交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論解決。

5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)自查、互查及抽查結(jié)果,每半年評出各科室成績進行獎懲,并幫助有關(guān)科室改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關(guān)材料必要時檢索文獻.

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.

(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術(shù)前討論記錄前填寫'術(shù)前討論記錄單'由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話應有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.

(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第3篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第5篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領(lǐng)導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領(lǐng)導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結(jié)果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀律：

查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))

第一章

總則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。

第五條

醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護患者;

(三)各種復雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;

(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章分級護理要點

第十二條

護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導。

第十三條

對特級護理患者的護理包括以下要點：

(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

第四章質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

第二十一條

省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導。

第五章附則

第二十二條

本指導原則自20**年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：*年*月*日

主持人：

出席人員：

患者姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫(yī)師：

負責主治醫(yī)師：

討論目的：明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。

入院診斷、死亡診斷、死亡時間。

負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務、職稱。

參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領(lǐng)導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。

(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。

3.未經(jīng)醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委?。

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔任三類手術(shù)的術(shù)者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)。

4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。

(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術(shù)語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。

(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務準入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理領(lǐng)導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的認定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術(shù)、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理小組職責

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請人職責

1、認真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的質(zhì)量標準，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務準入管理領(lǐng)導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結(jié)束后，應將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應移交司法機關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務申報及準入流程

1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入領(lǐng)導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領(lǐng)導審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目經(jīng)院領(lǐng)導和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導批準后方可進行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第6篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，

第7篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。

一、指導思想

(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。

(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運行中不斷修訂完善。

(三)強化各項醫(yī)療技術(shù)細節(jié)控制,認真落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務部)作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下:

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。

(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標

(一)過程控制指標如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a. 建議專科就診;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應:a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按?？剖罩尾∪?。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和

專科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準備,按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5、其他:

(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

(2)院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

(3)急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

(二)終末控制指標如下:

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報率為0

6、傳染病漏報率為0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天數(shù),平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、*片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化驗室質(zhì)控vis<150

18、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法:

1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行

不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。

第8篇 某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

為切實提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務,根據(jù)上級有關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī),結(jié)合我院實際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度。

一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員

主 任:z

副主任:z

成 員:z

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。

2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。

3、負責醫(yī)院各科申報一般診療新技術(shù)準入的審批。

4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準和評價標準。

5、定期召開會議,聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進措施。

6、每月對醫(yī)療質(zhì)量進行評定。

7、每月對臨床和醫(yī)技部門進行質(zhì)控排名,按規(guī)定進行獎懲。

8、定期向各科室通報醫(yī)療質(zhì)量情況,組織交流經(jīng)驗,督促整改。

9、對合理用藥、合理檢查進行督查指導。

第9篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

某市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、全院職工每年要進行2~3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想,認真履行救死扶傷的崇高職責,醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀念,為滿足臨床而努力工作。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)的九個小組,根據(jù)每個小組制定的檢查方案,定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查,對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究,并制定相應的整改措施和對策。

4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議,會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析,提出具體整改意見,并評估落實效果。

5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告。

第10篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實院科兩級質(zhì)量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質(zhì)量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第11篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，特制定此制度。

一、 認真執(zhí)行《首診負責制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，責任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責任人承擔。

（二）慢診患者的處理

1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。

二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。

三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。

（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務院長扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負管理責任。

六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。

（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負管理責任。

七、認真執(zhí)行《會診制度》

（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責任人承擔。

八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。

九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。

（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。

十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》

（一）根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓，每次扣5分。

（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。

第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

一、在院長領(lǐng)導下，進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。

四、負責組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

十、每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

第13篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第14篇 附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。

2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;

2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責,并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān)督各部門,重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理,

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第15篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責日常工作。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組 長：陳松

副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）

姚晉林（負責醫(yī)技護理組）

周吉文（負責信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）

張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）

曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）

李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）

吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）

周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）

付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導）

武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）

王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）

李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）

藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）

崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）

陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。

２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領(lǐng)導總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長應組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第16篇 衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法考核評價制度

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。

二、目標

逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務明確職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由分管院長負責,醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術(shù)操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:

(1)首診負責制度

(2)三級醫(yī)師查房制度

(3)疑難病例討論制度

(4)會診制度

(5)危重病人搶救制度

(6)手術(shù)分級管理制度

(7)術(shù)前病例討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對制度

(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度

(11)交、接班制度

(12)臨床用血審核制度

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施,加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育,樹立醫(yī)療服務安全意識,加強醫(yī)療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作,并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。

3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動加強與病人的交流,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問題,堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核:

(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)分管院長應組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表,進行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

(3)醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關(guān)職能部門。

(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。

(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施

第17篇 醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務。

(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。

(3)系統(tǒng)管理的思想。

(4)標準化管理的思想。

(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

(6)對新招聘入院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

5.對質(zhì)量觀念薄弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導小組)在院長領(lǐng)導下進行工作，辦事機構(gòu)在醫(yī)務科?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。

(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。

(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制定切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)重，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全院性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準

(1)診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診;疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

(2)療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

(3)護理質(zhì)量標準

按照浙江省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《浙江省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《浙江省預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

(4)技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

(5)病歷書寫標準

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

(6)工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標

(1)診斷質(zhì)量指標

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由醫(yī)務科、護理部組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次;科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

(1)評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。

(2)評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

a.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

b.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

c.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

e.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，有條件者爭取參加縣內(nèi)質(zhì)控。

第18篇 放射科影像診斷醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6.加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

第19篇 完稿醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級質(zhì)量管理組織配備專兼職人員負責質(zhì)量管理工作。

3、樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。

4、質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。

5、系統(tǒng)管理的思想。

6、標準化管理的思想。

7、科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

8、對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

9、開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

10、各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

11、對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導小組在院長領(lǐng)導下進行工作，辦事機構(gòu)在院分級辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。

1、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析定期向院長匯報。

2、

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準每月統(tǒng)計本科室完成情況上報醫(yī)院分級管理辦公室。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析向科領(lǐng)導匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析向科領(lǐng)導匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議并與醫(yī)院分級管理院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院護理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

1、全院實行在院長領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療、護理質(zhì)量小組對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導，由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2、科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責把質(zhì)量目標落實到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實處。

3、各級各類專業(yè)人員尤其是各級干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4、開展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。

5、醫(yī)院根據(jù)分級管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法下發(fā)科室執(zhí)行。

6、質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7、每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8、每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導匯報。

9、每季度由院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準

（1）診斷質(zhì)量標準

正確性確診要符合診斷要點病史、體征、實驗室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應依次列出診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診，疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標準

按照醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程的標準評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1、堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報告定期、逐級上報。

6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1、院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

2、院質(zhì)量管理委員會每季度一次科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

護士長監(jiān)督實施。

3、醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5、認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準按醫(yī)療質(zhì)量標準包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行由科主任、護士長掌握。

a、病歷評價要按病歷質(zhì)控標準進行主要評價內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時治

、醫(yī)療缺陷等。

b、醫(yī)技科評價內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

c、統(tǒng)計指標評價包括診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

d、藥劑科要對所購進藥品進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價不購進“無三證”、霉變、污染、過期等物品。

e、臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控。

xx醫(yī)院

2019.3.12

第20篇 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（以下簡稱“質(zhì)管會”）由院、科行政領(lǐng)導組成。

二、質(zhì)管會實行院長負責制，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)管會負責制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進方案，并指導、協(xié)調(diào)職能部門組織實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，負責科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。

五、院質(zhì)管會下設(shè)的辦公室設(shè)在醫(yī)務辦公室內(nèi),并由其負責日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。

七、質(zhì)管會指導醫(yī)辦定期（每季度）組織院質(zhì)管小組（非手術(shù)科室組、手術(shù)科室組、醫(yī)技組、門診組）對各科室醫(yī)療文書和醫(yī)療工作進行檢查、考核；醫(yī)辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫(yī)辦負責將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總，定期向院質(zhì)管會匯報，質(zhì)管會對醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據(jù)評定結(jié)果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫(yī)辦應將所有質(zhì)檢情況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，發(fā)給各科室。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結(jié)經(jīng)驗，杜絕醫(yī)療差錯事故。

九、由院長、主管院長組織領(lǐng)導下，院質(zhì)管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)分析，提出指導性意見。年終對全年的醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)分析，以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質(zhì)管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內(nèi)、對外聯(lián)絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結(jié)等工作。

十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協(xié)助院長做好質(zhì)量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調(diào)整更換。

十二、開展質(zhì)量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。